2022-04-04
2022-03-20
阿基里斯腱中段肌腱病變，鞋跟墊的治療效果優於離心訓練
阿基里斯腱中段肌腱病變，最主要的治療是「後小腿離心訓練」，漸進地刺激肌腱修復及強化，來達到治療的效果。
另一常用治療方法是放「鞋跟墊」，將患者的腳跟墊高，減少行走或跑步時，所需要的腳踝背屈，同時也降低了腓腸肌及阿基里斯腱的的張力。
研究目的
比較這兩種治療方法，何者效果較佳？
後小腿離心訓練 vs 鞋跟墊
後小腿離心訓練
分兩個動作，膝蓋伸直時做離心收縮 (腓腸肌為主，下圖B&C)；膝蓋微彎時做小腿離心收縮 (比目魚肌為主，圖D&E )。
各3組15下，一天2回合，每天都做，為期12週。
訓練時疼痛達3分仍鼓勵繼續練習，除非痛到無法完成訓練菜單。訓練過程中，會適量增加重量，背包裝5公斤的重量，受試者若能承擔，則持續增加重負荷。
鞋跟墊
在鞋子內放置鞋跟墊 (下圖A)，將患者的腳跟墊高，減少行走或跑步時，所需要的腳踝背屈，同時也降低了腓腸肌及阿基里斯腱的的張力。
這篇研究使用12 mm的鞋跟墊，每個受試者有3個，分別放在患者最常穿著的3雙鞋子裡。
雙腳前足在木箱上，後跟懸空 ，雙腳同時抬高腳跟，不痛的腳的膝蓋彎曲離開木箱 (圖中的左腳)，會痛的腳做支撐 (圖中的右腳)，慢慢地讓腳跟下降至低於木箱。回到雙腳支撐，重複上述動作。
研究結果
治療12週後，VISA-A的分數及主觀疼痛分數兩項最重要的指標，鞋跟墊組及小腿離心訓練組均有進步，其中鞋跟墊優於後小腿離心收縮。(見下表)
鞋跟墊組的VISA-A進步了26.0分，離心訓練組進步17.4分。
鞋跟墊組的主觀疼痛分數進步了38.0分，離心訓練組進步22.5分。(0-100分，0分不痛，100分最痛。)
VISA-A指標評估了疼痛、功能、及活動度。例如，早上覺得跟腱緊蹦的時間、拉筋時疼痛感、走路30分鐘後的疼痛感、下樓梯的疼痛感、單腳墊腳尖的的疼痛感、單腳跳的疼痛感、能否運動 (不同強度的分數不同)，從事跑跳類型的運動，不痛情況下可以運動多久？或是會痛但可以忍受多長時間的運動？
結論
對於阿基里斯腱中段肌腱病變的患者，治療12週後，兩者都可以改善症狀及功能，鞋跟墊的治療效果優於小腿離心訓練。
我的建議
研究結果發現鞋跟墊的治療效果優於離心訓練，所以只要穿鞋跟墊就好嗎？實際應用在治療時，最好的方式是兩者皆用 (小朋友才做選擇)。
其中鞋跟墊最主要的優點是，不需要花額外的時間，鞋墊放好了，就每天穿對鞋出門，就可以改善症狀，相當方便。
小腿離心訓練可以刺激阿基里斯腱修復及強化，對喜歡運動的人是非常重要的治療，尤其跑者，如果目標是持續不斷的跑步且提升成績，只放置鞋跟墊的治療效果是不夠的。
至於其他的治療，在一開始可以合併健保的超音波或雷射，每日做後小腿伸展。至於需自費的震波治療或高濃度血小板血漿(platelet-rich plasm, PRP)，可以在上述治療約12週後仍不理想時，再來考慮。若比賽迫在眉睫，需要盡快改善症狀，亦可以在初期就使用震波及PRP。
參考文獻
2022-03-14
五十肩關節擴張注射：後側注射 vs 前側注射 (單篇論文)
研究目的
五十肩的關節擴張注射的進針位置主要分為前側及後側兩種，這篇論文的研究的目的是比較這兩種注射位置，對五十肩的效果何者較佳？
- 後側注射：在棘下肌肌腱位置，打進後側肩關節
- 前側注射：注射在肩袖間隙 (rotator interval)
研究方法
收案條件是原發性五十肩，兩組各收案32人。排除創傷、關節炎、旋轉肌腱撕裂傷及糖尿病患者。
兩組在超音波導引下，接受關節擴張注射：40 mg methylprednisolone, 1 mL 2% xylocaine 及 15 mL normal saline，共17 mL。
注射後接受五十肩的物理治療，包含關節伸展及肩膀的肌力訓練，兩天一次，為期12週。
評估指標為疼痛強度、肩痛及失能指標 (shoulder pain and disability index, SPADI)，以及關節活動度。
結果
肩關節擴張注射，由前側注射進rotator interval，其結果顯著優於後側注射，
以下數字均為後側注射 vs 前側注射
- 疼痛：改善 4.16分 vs 5.03分 (0分不痛，10分最痛)
- 外展角度改善 3% vs 29%、外旋 13% vs 77%、前抬 2% vs 8%
- SPADI：改善50.73分 vs 14.66分
- 內收、後伸及內轉，兩組則無差異
為什麼前側注射會優於後側注射
作者的解釋如下：
- 五十肩從rotator interval的軟組織開始增厚，包括coracohumeral ligament、superior glenohumeral ligament及週邊軟組織，此處的空間也較小，因此由前側注射可以達成較佳的關節擴張 (後側關節空間較大，撐開關節囊的效果較弱)。
- 類固醇的濃度集中在前側，對前側軟組織也有較強的抑制發炎效果。
- 前側注射時，針頭會經過肩峰下滑液囊，可以推論會有部分藥物流入到滑液囊，後側注射則不會流入滑液囊，因此前側注射的止痛效果較佳。
參考文獻
2022-03-05
五十肩的治療建議
作者：許文彥
五十肩的學名是「沾黏性肩關節囊發炎」(adhesive capsulitis of shoulder)，台灣俗稱五十肩是因為好發於50歲左右。英文名冷凍肩 (Frozen Shoulder)，形容肩關節像被冰凍起來，無法輕易活動。
依嚴重程度而定，可以注射1-3次，每次間隔1-2週。
分為幾個情況
五十肩的學名是「沾黏性肩關節囊發炎」(adhesive capsulitis of shoulder)，台灣俗稱五十肩是因為好發於50歲左右。英文名冷凍肩 (Frozen Shoulder)，形容肩關節像被冰凍起來，無法輕易活動。
五十肩好發於40-60歲，女性較易發生，約7成的人發生在慣用手。大約有3成的患者會發病前有輕微的肩膀拉傷，但多數人想不起來症狀是何時開始及受傷原因。也因此很多論文寫著「病因不明」。
目前已知的是，糖尿病、甲狀腺疾病、自體免疫疾病、乳癌、腦中風者罹患五十肩的風險較高。靜態工作者罹患五十肩的風險也高於勞力性工作者。
症狀
來門診的主訴通常是：「醫師，我肩膀痛好幾個月了，側睡會痛，晚上有時會被痛醒；手抬不起來，穿衣服有困難。」
其中要診斷為五十肩，而不是其他肩膀疾病，最重要的問題是「被動關節活動度受限」，不只是患者自己肩膀抬不高，醫師在檢查肩關節活動度時，會發現被動活動度也變差。
分為四期
大致上分為四期，初期以疼痛發炎為主，關節活動度輕度受限；後期疼痛發炎改善，但沾黏嚴重，關節活動度嚴重受限
第一期：疼痛為主，肩關節活動度輕微受限。
第二期：嚴重的夜間疼痛，關節活動度持續變差。
第三期：疼痛明顯下降，但關節活動度嚴重受限。
第四期：不大痛了，但關節活動度嚴重受限。
治療1：口服藥物
常見治療包括口服非類固醇類消炎止痛藥 (NSAIDs)、口服類固醇都有能在短期內緩解疼痛的效果。不過長期口服類固醇的副作用多，很少會開立口服的類固醇。
治療2：物理治療
健保治療包括深層熱療 (如短波/微波)，及電療。熱療可以促進組織血液循環、軟化僵硬的組織，促進肩關節伸展的疼痛感，以及降低伸展時的疼痛。
患者需要學會鐘擺運動及肩關節伸展。因為肩膀愈是不活動，沾黏愈容易惡化，因此絕對不可以因為疼痛而不活動。
伸展活動要包含肩膀前抬、外展、外旋、內旋、向後抬、內收等方向，每個方向伸展時可以停留3個深呼吸，做3-5次，早晚都要做，最好是照三餐睡前伸展更好。
當自我復健仍無法改善關節活動度時，應考慮一對一徒手治療 (manual therapy)，由物理治療師，先以手法放鬆緊蹦的肌肉，接著以關節鬆動術去活動肩關節，搭配伸展、或大動作的手法去增加肩關節的活動度。因每位患者受限的角度、緊蹦的肌肉或沾黏的位置有所差異，一對一物理有足夠的時間評估與給予針對性的治療手法，治療效果很好。
影片：鐘擺運動
治療3：注射治療
當初步的口服藥物、健保復健效果不佳時，就建議接受注射治療。此外，第一次就診時，有明顯夜間疼痛者，也建議注射治療。
關節內注射類固醇：可以在最開始的前4週快速緩解疼痛。但到6個月後，有注射肩關節內類固醇的組別，與不打針只做物理治療的效果一致。
關節囊擴張注射治療：除了在關節內注射類固醇及麻醉藥之外，會額外注射約15-20 mL的生理食鹽水，將已經沾黏的關節囊撐開。因為關節囊擴張注射的治療效果優於只注射類固醇，目前幾乎是以關節囊擴張注射為主。
上肩胛神經阻斷注射：相較於只做肩關內注射類固醇，上肩胛神經阻斷對於第一週的疼痛的改善較佳。嚴重疼痛的患者，在關節囊擴張注射之外，會額外增加這項神經阻斷注射。
依嚴重程度而定，可以注射1-3次，每次間隔1-2週。
因為類固醇除了抑制發炎之外，也會降低組織自我修復，增加肌腱撕裂傷的風險，當患者有合併肩旋轉肌腱撕裂傷時，建議使用玻尿酸取代類固醇。
此外要提醒，不是打完針後就不用做復健或自我伸展，針劑的角色是用來快速緩解疼痛，及突破治療瓶頸的。注射後不搭配物理治療及自我伸展者，治療的成效不會太好。
治療4：麻醉下徒手治療及關節鏡手術
當以上的治療方式3-6個月以上仍無法改善時，應考慮麻醉下徒手治療(manipulation under anesthesia)或關節鏡手術。
麻醉下徒手治療，即在手術室中接受全身麻醉後，由醫師做肩關節的徒手伸展，將沾黏的關節拉開。
關節鏡手術則是切除關節中過度增加的組織，及劃開沾黏的關節囊。
以上兩種治療，術後仍需要積極的活動伸展肩關節，以免因為手術後不動而再度沾黏。
治療建議
分為幾個情況
- 第一次就診，疼痛尚可忍受：口服消炎止痛藥，健保深層熱療/電療，及自我肩關節的伸展。
- 第一次就診時非常疼痛，難以入眠：直接考慮關節囊擴張注射治療，因為含有類固醇可以有效降低發炎及疼痛。不喜歡或不適合使用類固醇者，可以玻尿酸取代。
- 疼痛獲得控制，但肩關節活動度難以改善：考慮一對一物理治療，給予針對性的治療手法去增加肩關節活動度。祝情況在關節囊擴張注射治療或上肩胛神經阻斷注射之後，接受一對一物理治療，因麻醉藥可以減輕徒手治療時的疼痛，有加成的治療效果。
- 工作很忙沒什麼時間復健，希望愈快癒痊愈好：建議關節囊擴張注射+一對一物理治療。
- 治療了3-6個月，效果有限：考慮麻醉下徒手治療，或關節鏡手術。
參考文獻
- Kitridis, Dimitrios, et al. "Efficacy of pharmacological therapies for adhesive capsulitis of the shoulder: a systematic review and network meta-analysis."
The American Journal of Sports Medicine 47.14 (2019): 3552-3560. - Cho, Chul-Hyun, Ki-Choer Bae, and Du-Han Kim. "Treatment strategy for frozen shoulder." Clinics in orthopedic surgery 11.3 (2019): 249-257.
- Elnady, Basant, et al. "In shoulder adhesive capsulitis, ultrasound-guided anterior hydrodilatation in rotator interval is more effective than posterior approach: a randomized controlled study." Clinical rheumatology 39.12 (2020): 3805-3814.
- Neviaser, Andrew S., and Jo A. Hannafin. "Adhesive capsulitis: a review of current treatment." The American journal of sports medicine 38.11 (2010): 2346-2356.
門診資訊
2022-02-10
維生素D與鈣的建議攝取量，從預防疲勞性骨折來討論
作者：許文彥
對於想突破自己極限的跑者，增加訓練量是必經之路，但是增加跑量的同時，也增加了疲勞性骨折的風險，而一旦確定有疲勞性骨折，至少得休跑4-8週，別說突破成績，半年內能否維持成績都要打個問號！
理想的狀況當然是依維生素D的血中濃度來決定要補充多少。
對於想突破自己極限的跑者，增加訓練量是必經之路，但是增加跑量的同時，也增加了疲勞性骨折的風險，而一旦確定有疲勞性骨折，至少得休跑4-8週，別說突破成績，半年內能否維持成績都要打個問號！
攝取的維生素D與鈣若不足，會增加疲勞性骨折的風險。以下引用三篇研究，每篇的研究對象與攝取的劑量不大相同，唯一共同的結論是，建議要攝取足夠的維生素D與鈣。
研究一
這篇研究以NCAA的大學運動員為研究對象，先抽血檢驗血中的維生素D濃度，如果 < 20 ng/mL，一週補充50000國際單位 (IU) 的維生素D，為期8週，如果介於20-40 ng/mL者，一週補充30000單位，為期8週。8週後再次檢驗血中的維生素D濃度。所有受試者追蹤至少4個月。
受試者分為三群，比較追蹤期間疲勞性骨折的發生率
- 維生素D > 40 ng/mL
- 維生素D < 40 ng/mL，給予口服維生素D補充後達 > 40 ng/mL
- 維生素D < 40 ng/mL，給予口服維生素D補充後仍 < 40 ng/mL
結果：疲勞性骨折的發生率，第3組者比第1組高12%，第3組比第2組高12%，而第1組與第2組無差異。
解讀：缺乏維生素D的運動員，發生疲勞性骨折的機率較高，但如果口服補充後達正常的血中濃度，疲勞性骨折的風險是可以被改善的。
研究二
5201位女性軍人分為兩組，一組每日服用2000毫克的鈣片及800單位的維生素D，一組服用相同外型的藥丸但裡面無鈣或維生素D。兩組均接受軍隊訓練8週，追蹤疲勞性骨折的發生率。
結果：有服用鈣及維生素D的組別，相較於控制組，降低了21%疲勞性骨折的發生率 (6.8% vs 8.6%)。
解讀：即使沒有事先檢驗受試者的血液中維生素D是否足夠，單純的額外補充鈣及維生素D也可以降低女性軍人疲勞性骨折的發生率。
研究三
118位NCAA的運動員，檢測血液中的維生素D濃度，若＜30 ng/mL，每週服用50000單位的維生素D。另一組為病例對照，去對照過去相同運動類別的球員，共453人，從病歷記錄是否有過疲勞性骨折。
結果：118位受試者，在追蹤的期間有2位得了疲勞性骨折 (1.69%)；病例對照的453人有34人得了疲勞性骨折 (7.51%)。
解讀：血液中濃度者且有額外補充維生素D，其疲勞性骨折的累計發生率為1.69% (2015-2016) ，而病例對照，未檢測血中濃度也未補充維生素D，其疲勞性骨折的累計發生率為 7.51% (2010–2015)。
這個解讀要小心，實驗組是追蹤2015-2016年，病例對照組是追蹤了2010-2015，追蹤的時間不一長，但即使如此，有補充維生素D者，其發生疲勞性骨折的累積發生率是下降的。
維生素D的合理血中濃度
不同的文獻定義略有不同，但大致上如下
- 血液中維生素D的正常值應介於 50-100 ng/mL
- 維生素D < 30 ng/mL 為缺乏
- 維生素D 30-50 ng/mL 為不足
- 維生素D >150 ng/mL 對身體有毒性
因為陽光照射有助於身體自行合成維生素D，所以運動員族群來說，缺乏陽光照射是最大的風險，也就是住在高緯度地區，室內運動，黑皮膚、在戶外會擦滿防曬穿好遮陽衣物者，老人家 (身體合成維生素D能力變弱)都是高危險群。
維生素D中毒的症狀：血液中維生素D＞150 ng/mL對身體即有毒性，主要因為過量的維生素D會誘發高血鈣。
高血鈣會引起以下症狀：食慾變差、腹瀉、便秘、噁心、嘔吐、嗜睡、頭痛、肌肉關節骨頭痛、頻尿、口渴、腎結石、皮膚癢…
但這些症狀不具特異性，且醫師會優先懷疑內科疾病，若您有在服用高劑量的維生素D，務必要主動告知醫師。
先抽血再決定如何補充維生素D
食物的來源很多，有興趣者可以Google，這邊就不多敘述。最理想的狀況，先抽血檢驗自己血中的維生素D濃度是否足夠，再決定如何補充。
- 維生素D < 30 ng/mL，每日補充1000-2000單位
- 維生素D 30-50 ng/mL，每日補充800-1000單位
- 維生素D 50-100 ng/mL，為正常，不需額外補充
八週後再次抽血，若達正常，可改為每日補充維生素D 400-800單位。
鈣的部分可額外補充1000-1500毫克。
曾經有過疲勞性骨折，健康檢查有骨質缺乏或骨質疏鬆者，或是精英跑者，強烈建議定期抽血檢驗維生素D的血中濃度，目標在 > 50 ng/mL，必要時，考慮服用超高劑量的維生素D (10000單位以上)，使用高劑量應與您的醫師充分討論。
建議的科別，是有骨質疏鬆專長的骨科、復健科，或是新陳代謝科醫師，若不確定該醫師是否有骨質疏鬆專長，我建議看新陳代謝科。
以上的建議是給正常人的攝取建議，有腎臟疾病、消化道疾病、或是內分泌疾病的患者，建議與您的醫師討論該如何補充。
未抽血時的建議補充劑量
目前對於未知血中維生素D濃度的跑者的建議劑量並無明確定論，對於大部分的跑者，建議依以下建議補充：
- 鈣1000-1500毫克(mg)/日
- 維生素D每日400-800國際單位(IU)/日
有些補充品使用微克 (mcg) 為單位，換算方式為1微克的維生素D = 40 國際單位 (IU)
「國人膳食營養素參考攝取量」第八版的建議
這是臺灣政府出版的指引，提供大家參考，其中維生素D的建議如下：
成人<50歲理想每日400單位，大於50歲每日600單位，以每日不超過每日2000單位為原則。相較於歐美建議每日800單位，臺灣的建議攝取量偏低，也許是考慮台灣日曬較強，有助於身體自行合成維生素D的緣故，但如果你的日常生活不太容易曬到太陽且你有防曬習慣，建議吃到800單位。
參考文獻
- Millward, David, et al. "Association of serum vitamin D levels and stress fractures in collegiate athletes." Orthopaedic Journal of Sports Medicine 8.12 (2020): 2325967120966967.
- Yoon, Sewoon, Ohkyu Kwon, and Jooyoung Kim. "Vitamin D in athletes: Focus on physical performance and musculoskeletal injuries." Physical Activity and Nutrition 25.2 (2021): 20.
- Williams, Kevin, et al. "Vitamin D3 supplementation and stress fractures in high-risk collegiate athletes–A pilot study." Orthopedic Research and Reviews 12 (2020): 9.
- Alshahrani, Fahad, and Naji Aljohani. "Vitamin D: deficiency, sufficiency and toxicity." Nutrients 5.9 (2013): 3605-3616.
- Lappe, Joan, et al. "Calcium and vitamin D supplementation decreases incidence of stress fractures in female navy recruits." Journal of Bone and Mineral Research 23.5 (2008): 741-749.
- 「國人膳食營養素參考攝取量」第八版
2022-02-02
馬拉松賽中穿壓縮褲不會跑比較快，但有助於賽後減少肌肉痠痛
作者：許文彥醫師
這篇文章主要來自Sports Medicine的統合分析，主要回答下面兩個問題：
研究結果告訴我們，穿著壓縮褲雖然不會改善比賽成績，但有其他的好處，例如讓你在跑步時覺得比較輕鬆，或是減少賽後的肌肉痠痛感。
如果你是馬拉松新手，跑步訓練量不足，沒有肌力訓練，擔心自己賽後肌肉痠痛感嚴重者，建議穿著壓縮褲。
至於老手或精英組，跑步訓練量足夠，訓練課表也有肌力訓練，過去馬拉松後肌肉痠痛感均在可忍受範圍，因為預期賽後的延遲性肌肉痠痛不會太嚴重，那麼挑自己喜歡的褲子就好，不一定要使用壓縮褲。
其他要考量的，是外觀，還有價格。喜歡穿飄飄褲的大有人在，自己喜不喜歡，穿得習不習慣，是否能增加你跑步時的自信心，才是最重要的。
Engel, Florian Azad, Hans-Christer Holmberg, and Billy Sperlich. "Is there evidence that runners can benefit from wearing compression clothing?." Sports Medicine 46.12 (2016): 1939-1952.
- 跑步時穿是否能改善馬拉松比賽的成績？
- 跑步時穿是否能改善賽後的肌肉痠痛感？
穿壓縮褲無法改善跑馬拉松的成績
目前的研究結果證實，賽中穿著壓縮褲，無法改善跑馬拉松的成績。目前的研究告訴我們，不論是400米衝刺、5公里、10公里、15公里越野跑、半程馬拉松，或是全程馬拉松，穿著壓縮褲並沒有辦法讓你跑得更快。
不過對於賽中穿著壓縮褲，對於跑步經濟性、血液中乳酸的濃度、自覺費力感覺，賽後立即的下肢肌力、爆發力，有些許的正向幫助。
穿壓縮褲可以改善賽後的肌肉痠痛感
在Sports Medicine的綜合分析中，賽中穿著壓縮褲，可以明顯改善賽後的肌肉痠痛感。
可惜的是，抽血的指標，肌肉相關的指標如 myoglobin , creatine kinase (CK)，或是發炎相關的指標如 interleukin-6, C-reactivec proteion (CRP)，沒有明顯的改善。
賽中要不要穿壓縮褲呢？
如果你是馬拉松新手，跑步訓練量不足，沒有肌力訓練，擔心自己賽後肌肉痠痛感嚴重者，建議穿著壓縮褲。
至於老手或精英組，跑步訓練量足夠，訓練課表也有肌力訓練，過去馬拉松後肌肉痠痛感均在可忍受範圍，因為預期賽後的延遲性肌肉痠痛不會太嚴重，那麼挑自己喜歡的褲子就好，不一定要使用壓縮褲。
其他要考量的，是外觀，還有價格。喜歡穿飄飄褲的大有人在，自己喜不喜歡，穿得習不習慣，是否能增加你跑步時的自信心，才是最重要的。
參考文獻
2022-01-28
馬拉松賽後穿壓縮褲可以恢復更好
作者：許文彥醫師
賽後穿可以改善肌肉痠痛
在JSCR這篇論文中，24位受試者，一組賽後立即穿著壓縮褲72小時，僅洗澡時脫下；控制組未穿壓縮褲，接受數次的超音波於下肢肌肉，讓受試者覺得有做治療，但實際上沒有開啟能量 (此處理方式是為了降低安慰劑效應的影響)。
賽後穿著壓縮褲的組別，自覺肌肉痠痛感從31.0分(賽後立即)下降到13.9分(賽後24小時)；而未穿著壓縮褲的組別，則從26.8分(賽後立即)上升到36.4分(賽後24小時)。48小時及72小時後兩組則無差異。
不過抽血的結果，不論是肌肉傷害的指標 (creatine kinase, CK)、身體的發炎指數 (C-reactive protein, CRP)，或是深蹲最大等長收縮肌力，兩組都沒有差別。
也因此，壓縮褲於賽後的肌肉痠痛感，是主觀的感覺改善，客觀的肌肉損傷、發炎或是肌力的短期退步，是沒有差異的。
賽後要不要穿壓縮褲呢？
記得，除了洗澡時可以脫下，其餘時間包含睡覺仍需穿著壓縮褲。
Hill, Jessica A., et al. "Influence of compression garments on recovery after marathon running." The Journal of Strength & Conditioning Research 28.8 (2014): 2228-2235.
其他關於馬拉松賽後恢復可以參考以下文章
參考文獻
Hill, Jessica A., et al. "Influence of compression garments on recovery after marathon running." The Journal of Strength & Conditioning Research 28.8 (2014): 2228-2235.
2021-06-29
副舟狀骨症候群
作者：許文彥醫師
我們的中足的內側是舟狀骨，副舟狀骨 (accessory navicular bone) 是多出來的一塊骨頭，會讓人的中足內側看起來特別凸，常跑步或常需行走的人，容易疼痛。也有些人因為腳踝扭傷、撞擊，或是因為不適合的鞋子長期磨擦而開始疼痛。
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以前見習時在骨科跟診，我跟的醫師跟病人說：你這個是副舟狀骨，多長的一塊骨頭，體質上就是不適合走太久或長跑，我開點消炎藥，你多休息，如果沒好可以來開刀切掉那個副舟狀骨。
這樣子的病情解釋，只有提及吃藥休息及手術切除，並不完整。實際上，在休息與手術治療之間，還有很多有效的治療沒有被提及，例如運動治療、修復性注射 (糖水或PRP)，以及適合的足弓墊或鞋子，都可以有效改善病人的狀況。
不是天生有副舟狀骨，就只剩下放棄跑步，或是手術切除這兩個選擇。
大約有10%的人有副舟狀骨的存在，而這些人當中有70%的人是雙側都有副舟狀骨，女性比例較高。副舟狀骨在青春期就出現，但多數人，都是開始有疼痛之後，才注意到自己的腳踝內側多了一個硬塊。
常見疼痛區域為腳踝內側副舟狀骨所在的突出處，局部紅腫熱痛；疼痛區域也可能出現在脛後肌腱，或位於其下方的彈簧韌帶。也因為內側足弓塌陷，有些人會有足底筋膜炎的症狀，足弓塌陷嚴重者，甚至會合併腳踝外側疼痛 (腓骨撞擊跟骨)。
而這些症狀，可能導致無法跑步，甚至難以行走。
有研究用核磁共振去評估有症狀的病人，發現大部分呈現副舟狀骨水腫、副舟狀骨與舟狀骨中間的關節發炎；同時合併脛後肌腱病變的機率明顯增加。
有經驗的醫師，靠病史及觸診就可以診斷。
要確定診斷，照X光或超音波均可以看到副舟狀骨的存在。
超音波可以同時評估其他構造，尤其支撐足弓的重要構造，如脛後肌腱及彈簧韌帶…
很少會需要用到電腦斷層或是核磁共振。一般而言，進階的檢查的主要目的是排除其他診斷，或是做手術前評估。
如果是扭傷、挫傷…等，一律先冰敷，之後再改成熱敷。
相對休息：跑步宜減量或完全停止跑步，可以先轉換成游泳、腳踏車，同時維持肌力訓練。
雷射、超音波、電療…等治療效果不夠理想，但健保有給付，可以試試看。
修復性注射：將高濃度葡萄糖水注射到有病變的部分，例如脛後肌腱、關節處，或有損傷的彈簧韌帶。PRP的組織修復效果較佳，適合有撕裂傷的肌腱或韌帶，若只是肌腱退化或鈣化，可以先使用高濃度葡萄糖水。
運動治療：有副舟狀骨的人，需要加強支撐足弓的其他肌肉，例如屈趾短肌、脛前肌、脛後肌…等去加強足弓的支撐。
鞋子及鞋墊：避免穿鞋底過薄過硬的鞋款，例如娃娃鞋、硬底皮鞋，或馬拉松鞋；室內避免赤腳，穿有足弓支撐的運動拖鞋。
好的鞋子鞋墊可以提供額外的足弓支撐，減輕脛後肌腱及足踝關節的負擔，是很重要且有效的治療。
手術治療是切除副舟狀骨，再把脛後肌腱移到理想的足弓支撐位置。
我們的中足的內側是舟狀骨，副舟狀骨 (accessory navicular bone) 是多出來的一塊骨頭，會讓人的中足內側看起來特別凸，常跑步或常需行走的人，容易疼痛。也有些人因為腳踝扭傷、撞擊，或是因為不適合的鞋子長期磨擦而開始疼痛。
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| 左下圖來源：JBR BTR 87.5 (2004): 250-251. |
以前見習時在骨科跟診，我跟的醫師跟病人說：你這個是副舟狀骨，多長的一塊骨頭，體質上就是不適合走太久或長跑，我開點消炎藥，你多休息，如果沒好可以來開刀切掉那個副舟狀骨。
這樣子的病情解釋，只有提及吃藥休息及手術切除，並不完整。實際上，在休息與手術治療之間，還有很多有效的治療沒有被提及，例如運動治療、修復性注射 (糖水或PRP)，以及適合的足弓墊或鞋子，都可以有效改善病人的狀況。
不是天生有副舟狀骨，就只剩下放棄跑步，或是手術切除這兩個選擇。
解剖學及生物力學
大約有10%的人有副舟狀骨的存在，而這些人當中有70%的人是雙側都有副舟狀骨，女性比例較高。副舟狀骨在青春期就出現，但多數人，都是開始有疼痛之後，才注意到自己的腳踝內側多了一個硬塊。
副舟狀骨分為三種類型 (見上方的X光圖)，Type 1很小顆，通常無症狀，多數是意外發現。Type 2較大，X光下與舟狀骨本體分離，最常見。Type 3的副舟狀骨與舟狀骨本體融合，但X光下看起來明顯向內側突出。會疼痛的的副舟狀骨症狀群幾乎都是Type 2 & 3。
副舟狀骨的存在會使得一條對跑者很重要的肌腱「脛後肌」的位置向後移，從生物力學的角度，它離開了支撐內側足弓的最佳位置 (如圖)，足弓的支撐變差，容易造成俗稱的扁平足或內旋足。而更塌陷的足弓又進一步增加了脛後肌的負擔，變成肌腱發炎或撕裂傷的機率就增加了。
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副舟狀骨的存在會使得一條對跑者很重要的肌腱「脛後肌」的位置向後移，從生物力學的角度，它離開了支撐內側足弓的最佳位置 (如圖)，足弓的支撐變差，容易造成俗稱的扁平足或內旋足。而更塌陷的足弓又進一步增加了脛後肌的負擔，變成肌腱發炎或撕裂傷的機率就增加了。
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| 右圖來源：JBR BTR 87.5 (2004): 250-251. |
症狀
常見疼痛區域為腳踝內側副舟狀骨所在的突出處，局部紅腫熱痛；疼痛區域也可能出現在脛後肌腱，或位於其下方的彈簧韌帶。也因為內側足弓塌陷，有些人會有足底筋膜炎的症狀，足弓塌陷嚴重者，甚至會合併腳踝外側疼痛 (腓骨撞擊跟骨)。
而這些症狀，可能導致無法跑步，甚至難以行走。
有研究用核磁共振去評估有症狀的病人，發現大部分呈現副舟狀骨水腫、副舟狀骨與舟狀骨中間的關節發炎；同時合併脛後肌腱病變的機率明顯增加。
病因
- 外傷，例如挫傷或腳踝扭傷
- 與不適合的鞋子長期摩擦
- 過度使用：長時間走路、跑步或以跑步為主的運動。
診斷
有經驗的醫師，靠病史及觸診就可以診斷。
要確定診斷，照X光或超音波均可以看到副舟狀骨的存在。
超音波可以同時評估其他構造，尤其支撐足弓的重要構造，如脛後肌腱及彈簧韌帶…
很少會需要用到電腦斷層或是核磁共振。一般而言，進階的檢查的主要目的是排除其他診斷，或是做手術前評估。
非手術治療
如果是扭傷、挫傷…等，一律先冰敷，之後再改成熱敷。
相對休息：跑步宜減量或完全停止跑步，可以先轉換成游泳、腳踏車，同時維持肌力訓練。
雷射、超音波、電療…等治療效果不夠理想，但健保有給付，可以試試看。
修復性注射：將高濃度葡萄糖水注射到有病變的部分，例如脛後肌腱、關節處，或有損傷的彈簧韌帶。PRP的組織修復效果較佳，適合有撕裂傷的肌腱或韌帶，若只是肌腱退化或鈣化，可以先使用高濃度葡萄糖水。
運動治療：有副舟狀骨的人，需要加強支撐足弓的其他肌肉，例如屈趾短肌、脛前肌、脛後肌…等去加強足弓的支撐。
強化臀中肌及臀大肌也有助於足弓的支撐，因為這兩條肌肉是很強壯的髖外展肌，功能良好的臀中/大肌可以避免膝外翻，減少脛骨內旋，也可以協助拉住足弓不塌陷。
腳踝背屈不足者，容易以中足內旋做代償，使足弓更低。其原因是阿基里斯腱太緊或踝關節卡住，治療對策則需要額外伸展小腿後側，或是徒手治療去放鬆踝關節。
跑步姿勢的調整及相關肌力的強化，也都是運動治療的一部分。跑者或以跑步為主的運動員，運動治療是不可以省略的治療。
鞋子及鞋墊：避免穿鞋底過薄過硬的鞋款，例如娃娃鞋、硬底皮鞋，或馬拉松鞋；室內避免赤腳，穿有足弓支撐的運動拖鞋。
好的鞋子鞋墊可以提供額外的足弓支撐，減輕脛後肌腱及足踝關節的負擔，是很重要且有效的治療。
足弓支撐依治療效果分為三類：
- 第一類是鞋子的原生鞋墊，例如ASICS與MIZUNO的跑步鞋有分扁平足、正常足及高弓足的鞋款，直接請店員拿適合扁平足的鞋款，若店員不曉得，那建議你去專賣店詢問專任的店員。
- 第二類是現成的足弓墊，但因不是量身訂做的，支撐的位置及支撐力，不夠精準，但也有定程度的效果。
- 第三類是量身訂制的足弓墊，沒有第二種的缺點，但價格比較高，但足弓支撐及治療效果最佳。
有研究發現運動員若有副舟狀骨，較不容易痊癒，有較高的機率需要手術治療。但治療原則不變，非手術治療三個月以上仍失敗，才考慮手術治療。
手術治療是切除副舟狀骨，再把脛後肌腱移到理想的足弓支撐位置。
參考文獻
- Choi, Yun Sun, et al. "MR imaging findings of painful type II accessory navicular bone: correlation with surgical and pathologic studies." Korean journal of radiology 5.4 (2004): 274-279.
- Al-Khudairi, N., et al. "The relationship of MRI findings and clinical features in symptomatic and asymptomatic os naviculare." Clinical radiology 74.1 (2019): 80-e1.
- Wynn, Malynda, et al. "Effectiveness of Nonoperative Treatment of the Symptomatic Accessory Navicular in Pediatric Patients." The Iowa orthopaedic journal 39.1 (2019): 45.
- Jegal, Hyuk, et al. "Accessory navicular syndrome in athlete vs general population." Foot & ankle international 37.8 (2016): 862-867.
- Bernaerts, A., et al. "Accessory navicular bone: not such a normal variant." JBR BTR 87.5 (2004): 250-251.
2021-04-09
划船運動傷害 - 下背痛的危險因子
作者：許文彥 醫師
划船的所有運動傷害，下背痛是最容易發生的，一年的發生率可高達30-50%。不論是西式划船，輕艇，或者是亞洲較盛行的划龍舟 (端午節又快到了)，雖然上肢的動作型態及前進方向不大相同，但下肢及腰椎都是主要的動作肌群，而且訓練過程中，也會包括室內划船機，以及深蹲、硬舉等動作，也因此本文可以適用於前述的三種划船運動。這篇文章就用 British Journal of Sports Medicine (BJSM) 的研究來跟大家分享划船下背痛的危險因子。
這篇研究發表在2021年2月的BJSM，是關於划船運動員的下背痛的專家共識文章。一般而言，專家意見在實證醫學的等級是最低的，但專家共識能在BJSM這種一流的期刊登出，當然不是隨意找幾位專家訪問就可以的，必須是用很嚴謹的流程做出來的，例如本研究所用到的「Modified Delphi Method」，可以參考以下流程。
- 找來的專家們均有發表過划船-下背痛的研究，且有長期的治療經驗。
- 專家們的的背景包括物理治療師、運動醫學醫師、骨科醫師、教練、肌力體能訓練專家，還有划船選手。
- Modified Delphi Method：先用文獻回顧的方式形成問卷，將問卷寄給專家們，專家匿名寄回問卷，專家可以對問卷上的選擇題給答案，若不同意選項上的描述，可以寫下自己的意見。若意見一致，則形成共識；若意見不一致，則修改問卷問題或答案的描述，重覆寄出問卷直到達成共識。
- 基本上專家們彼此之間不曉得對方是誰，也都是個別接到問卷。這是要避免一群人面對面開會時，易陷入「群體極化」及「群體迷思」這兩項決策風險。
- 群體極化 (group polarization)：指在一個組織群體中，個人決策因為受到群體的影響，容易做出比獨自一個人決策時，更極端的決定。
- 群體迷思 (group thinking)：團體在決策過程中，由於成員傾向讓自己的觀點與團體一致，因而令整個團體缺乏不同的思考角度，不能進行客觀分析。一些值得爭議的觀點、有創意的想法或客觀的意見不會有人提出，或是在提出之後，遭到其他團體成員的忽視及隔離。團體迷思可能導致團體作出不合理、甚至是很壞的決定。部份成員即使並不贊同團體的最終決定，但在團體迷思的影響下，也會順從團體。
以下直接進入這篇文章的精華，下背痛的危險因子。
危險因子 - 流行病學
- 曾經有過下背痛
- 訓練量快速增加
- 訓練強度及訓練量長期維持在高檔
- 划船生涯較長
- 單次划船機訓練的時間超過30分鐘
以上5點來自於系統性文獻回顧，有研究證據支持，基本上第2、3及第5點較重要，因為是教練及選手可以控制的因子。
危險因子 - 生物力學
- 疲勞或者是技巧性的問題，使得划船時髖關節彎曲不足以及腰椎過度彎曲
生物力學的研究結果雖然只有一點，但是超級重要。是因為它是教練及選手最能夠修正的危險因子。
髖關節彎曲的角度不足、選手技巧不佳，又或者是因為訓練疲勞無法維持正確的划船動作，都有可能造成划船在入水及拉槳時，髖關節的彎曲不足 (或稱為骨盆前傾不足)，導致腰椎彎曲的角度過大，使得腰椎在負擔較大的狀況發力，長期下來就可能造成下背的傷害。
危險因子 - 專家學者的共識
這一段落的研究證據不足，但因為是透過 Delphi Method 專家們形成的共識，值得深究，畢竟選手受傷，若是賽前受傷可能導致無法比賽之外，在訓練時期受傷，也很可能導致訓練量不足，而無緣於獎牌。因此與受傷有關的危險因子，原則上是盡量避免。
另外要提醒，選手的受傷，99%是發在生在訓練時期，只有1%是在比賽時受傷。不只是水上划船訓練時要小心受傷，平日的肌力訓練、室內划船機，也要注意動作是否正確，強度是否過高，選手是否處在疲勞的狀態…等。
訓練強度
- 訓練量增加太快
- 強度降低時又突然增加
- 訓練量增加但休息不足
- 訓練課表負荷超出選手的負擔
- 生病導致之前的訓練強度降低
水上訓練
- 划船隊員的更換導致訓練強度改變
- 船剛剛重新檢修設定
- 水流不穩定
- 划船時腰椎過度彎曲
個人因素
- 髖關節彎曲小於130度
- 腿後肌群柔軟度不足
- 膝蓋彎曲角度不足
- 後側鍊及腹肌的耐力不足
- 深蹲的動作控制不佳
- 搬重物的動作控制不佳
心理層面
- 害怕疼痛及動作
- 擔心發生第一次下背痛
- 擔心再次受傷
- 選秀壓力
- 任何即將到來的事件而產生的心理壓力
其他
- 營養或熱量攝取不足
- 睡眠習慣不佳
個人因素的部分呼應了前述的生物力學，也就是划船時髖關節彎曲不足與腰椎過度彎曲。而訓練量及強度過高、營養與睡眠的部分，則與訓練時的疲勞或注意力不集中有關，人在疲勞及注意力不集中時，不容易維持正確的動作，因此容易受傷。
參考文獻
Wilson, Fiona, et al. "2021 consensus statement for preventing and managing low back pain in elite and subelite adult rowers." British Journal of Sports Medicine (2021).
2021-03-29
足底筋膜病變 - 注射治療
作者：許文彥
前一篇文章寫了足底筋膜炎(足底筋膜病變) 的症狀及該如何選擇治療。這篇文章來專注討論注射高濃度血小板血漿 (platelet-rich plasma, PRP) 的治療效果。
類固醇注射是過去幾十年來的注射治療足底筋膜病變的首選，打針的治療效果不差，病人滿意度也很好。不過因為類固醇是抑制發炎的藥物，而現在的治療觀念是「沒有發炎就不會促進組織修復」。
注射類固醇的併發症
注射類固醇後的併發症包括「足跟脂肪墊萎縮」以及「足底筋膜斷裂」。
脂肪墊萎縮會造成足跟墊症候群，一樣是走路時足跟會痛，但因為足跟脂肪墊是走路時很重要的吸震組織，它若萎縮了很不容易治療，即使打針加上復健的效果也都差強人意，不少人嚐試了很多治療，最終仍是需要一輩子戒掉跑步、健行及球類活動。
足底筋膜斷裂的危險因子有兩項，分別為足底筋膜病變的病史，以及曾經打過類固醇。若只是部分撕裂傷，還可以透過復健及注射PRP來治療，但如果是足底筋膜完全斷裂，則多半要手術重建。
儘管打類固醇的發生併發症的比例不高，即使在較大型的前膽性研究，發生併發症的也僅有零星報告，但若發生併發症，治療成功的難度會大幅上升，因此不值得冒險。
注射PRP的效果 (與注射類固醇相比)
PRP是經抽血後，使用離心機，只保留血小板比例較高的血漿，因含有高濃度的生長因子，例如
epidermal growth factor (EGF), insulin-like growth factor 1 (IGF-1), hepatocyte growth factor (HGF), transforming growth factor ß (TGF-ß), Vascular endothelium growth factor (VEGF), platelet-derived growth factor (PDGF), fibroblast growth factor (FGF)…等，可以促進組織修復及血管增生。也因為它是走修復的路線，因此不會有類固醇的併發症，例如足跟墊萎縮或足底筋膜斷裂，不過缺點就是打完針因為會先誘發組織發炎，因此打完針後3-7天內的疼痛感會增加，之後再逐漸改善。這篇研究收案60個足底筋膜病變患者，平均分為兩組，一組在足底筋膜上打PRP (3 mL)，一組打類固醇 (Depomedrol 80mg (2 mL) + 0.5ml xylocaine 2%)。為了避免安慰劑效應，兩組人都有抽血，打針時的針筒也覆蓋起來，因此病人是完全不曉得他自己打了什麼針劑。
這個研究追蹤了6個月，病人的疼痛改善如下
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| 圖片來源： Soraganvi, P., et al. "Is Platelet-rich Plasma Injection more Effective than Steroid Injection in the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis in Achieving Long-term Relief?." Malaysian orthopaedic journal 13.3 (2019) |
由上圖可見，兩組打完針6週後，疼痛均有明顯改善，但到了6個月之後，注射類固醇的組別的疼痛反而上揚，有復發的跡象；而注射PRP的組別疼痛強度則穩定改善中。
根據另一篇統合分析的結果，打PRP與打類固醇相比較，在第4週與第12週兩組的疼痛都有改善，但改善程度差不多，但在第24週時，打PRP的疼痛改善程度優於類固醇。此外，從超音波的厚度改善程度來看，PRP也優於類固醇。
因此，如果以治療的長期療效來看，且不考慮價格的話，PRP應該是針劑注射的首選。
還有其他的注射物嗎？
有的，目前屬於修復性注射的藥物，還有高濃度葡萄糖水、羊膜衍生物，及PLT (凍晶)。
高濃度葡萄糖水的治療效也不錯，略輸給PRP，追蹤到28週時也沒有疼痛復發的跡象，也因此有經濟考量者，可以選擇打高濃度葡萄糖水即可，但因療效略為遜色，因此需要較多次的注射。
羊膜衍生物及PLT (凍晶) 還沒有大型的研究結果可以參考，理論上其刺激組織修復的效果應該不輸於PRP，但是還需要更多的研究去確認其療效。
參考文獻
- Soraganvi, P., et al. "Is Platelet-rich Plasma Injection more Effective than Steroid Injection in the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis in Achieving Long-term Relief?." Malaysian orthopaedic journal 13.3 (2019).8.
- Yang, Wei-yi, et al. "Platelet-rich plasma as a treatment for plantar fasciitis: A meta-analysis of randomized controlled trials." Medicine 96.44 (2017).
- Kim, Eunkuk, and Jong Ha Lee. "Autologous platelet-rich plasma versus dextrose prolotherapy for the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis." PM&R 6.2 (2014): 152-158.
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