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2021-01-19

關於楊志良「開除」的第二層思考

最近在看「投資最重要的事」這本經典書籍,第一章「學習第二層思考」就把格局與視野拉高。

第一層思考會說:「這是一家好公司,就買這支股票吧!」第二層思考則會說:「這是一家好公司,但每個人都認為這家公司很好,所以這不是好公司。這支股票的股票被高估,市價過高,所以賣出!」

楊志良說該位醫師錯在沒有警覺性,應該要脫掉所有防護衣再穿新的一套,並且趕快通報、到隔離病房至少隔離14天;但他卻回家,事後還去逛商場,將病毒傳播出去,並表示「假如我是院長,第一件事就是把他開除。」

第一層思考是防疫不該有漏洞,第二層思考是要打贏這場疫情。


把問題拉到疫情更早的狀況:為什麼從國外回來的人若確診,即使沒有健保,所有醫療費用均由政府支付?


第一層思考是沒有健保,就應該自費,不該花國人的納稅錢。

第二層思考是:若要求就醫需全額自費,那他會等到症狀嚴重要需住院治療,才會就醫,那他在輕症時到處趴趴走造成的傳染更有可能造成疫情失控,國家在疫情的醫療花費反而更多,更別說現在台股的一萬六千點了。


楊志良說「假如我是院長,第一件事就是把他開除。」


第一層思考是防疫不該有漏洞,身為接觸過患者的醫師更應該有警覺心,因此錯了就該處罰,考慮開除。這樣子的說法聽起來並沒有錯誤,聽起來也很合理。

第二層思考要想的是,上了戰場,誰能不挨子彈?處罰挨子彈的人是否會打擊醫療人員的士氣。輕則少數人以感冒為由在家休息,醫療人力吃緊;重則有人辭職,醫療防線垮台。

站在第二層思考的格局,你覺得該怎麼做才是打敗疫情的最佳選擇?

樹上有10隻鳥,獵人開槍打死了1隻,請問還剩幾隻?


如果真心的想抓到所有的鳥,就不該隨意開出第一槍,甚至,不應該開槍。

醫院有一個死亡病例討論會 (Mortality & Morbidity Conference),把死亡或出重大併發症的病例拿出來討論,這個會議的過程很平和,大家就事論事,仔細討論患者從入院到死亡的每一環節,哪個鑑別診斷沒想到?哪個檢查沒做?哪個治療太晚給予?但絕不會攻擊病人的主治醫師哪裡犯錯。因為大家都曉得,每個人手上都會有治不好的病人,也清楚這個會議是找為了檢查任何可以被改善的環節,讓一個醫師的經驗成為所有人的經驗,以減少未來犯錯的可能。

換個角度想,如果這個討論會的大家都把醫師當靶在攻擊,並當予降薪、降級甚至開除的處罰,該位醫師會坦誠所有事實,公開他的錯誤嗎?

懲罰出錯的人,並不會真的找到問題並解決問題,只會讓更多的醫療錯誤被掩蓋。

我認為楊最大的問題,不在於他沒插過管或第一線防疫的經驗,而是他的格局視野不夠,缺乏了身在高位該有的第二層思考。

2021-01-06

前十字韌帶重建手術一年後,若功能性測試不佳會增加膝蓋退化性關節炎的風險

作者:許文彥 醫師

如果前十字韌帶手術後已滿一年,也開始回到受傷前的運動了,但心理總覺得不踏實,不敢放手打球,或者你想知道自己是否恢復得夠好,那麼我建議你看完這篇文章,給自己做以下的四個測試,如果過關,則可以放心好好運動。





論文概要


這篇文章找了78位前十字韌帶斷裂重建手術已滿一年的病人,做了四個功能性測試,包含
  1. 單腳前跳  (single hop test)
  2. 三次跨線跳 (triple cross-over hop test)
  3. 單腳側跳 (side hop test)
  4. 單腳坐到站 (one-leg rise test)
再用核磁共振檢查比對術後1年,及術後5年的膝關節的狀況。

結果發現,術後1年時的四項功能性測試結果均未過關者,術後5年的髕骨股骨關節的骨髓訊號異常 (bone marrow lesion) 比例較高,其相對風險高達3.66倍,而骨髓訊號異常目前認為是退化性關節炎的早期徵象。至於股骨脛骨關節退化的風險則無差異。

簡言之,功能測試未過關,會增加下肢髕骨股骨關節退化的風險。


單腳前跳 (single hop test)


單腳向前跳,單腳落地時需維持平衡且另一腳不著地2秒以上。

記錄距離,落地時若無法維持平衡 (另一足在2秒內著地) 則算失敗。測到雙腳累計各成功3次,且最遠距離不再增加為止。

過關分數:手術腳的距離>正常腳的90%,例如正常腳跳100公分,那手術腳至少要大於90公分才過關。


三次跨線跳 (triple cross-over hop test)


在地上畫2條平行線,2條線間距15公分,單腳向前跳的同時,需跨到線的另一側,連跳3次,單腳落地時需維持平衡且另一腳不著地2秒以上。測右腳時,先站左線的左側,第一跳先向右前方跳,再向左前,最後向右前跳;測左腳時反之,先站在右線的右側。

記錄距離,落地時若無法維持平衡 (另一足在2秒內著地) 則算失敗。測到雙腳累計各成功3次,且最遠距離不再增加為止。

過關分數:手術腳的距離>正常腳的90%。


單腳側跳 (side hop test)


在地上畫2條平行線,間隔40公分,受試者左右來回跳,跳躍時需維持單腳平衡,即另一腳不可落地,且需跳在2條線的外側,計時30秒的總跳躍次數。

過關分數:手術腳的總跳躍次數 > 正常腳跳躍次數的90%


單腳坐到站 (one-leg rise test)


找一張椅子,以單腳獨立做出坐著到站立,再從站立到坐姿的動作,以頻率45次/分鐘的節奏做到力竭,累計3次跟不上速度或者需另一腳觸地維持平衡時停止。

過關分數:手術腳坐到站的次數 > 正常腳的90%


影片是上述四項測試的簡單動作示範,影片中並未測足時間或測到力竭。記得每項測試雙腳都要測,前兩項跳躍落地時維持平衡另一足不落地 ,side hop test 限時30秒;one-leg rise test 要用節拍器45拍/分鐘。


如果四項測試都不過關!

 
這4項測試其實也是前十字韌帶重建手術後,回到比賽場 (return to sport) 的及格標準,不過這邊指的通常是籃球、足球、排球、網球…等這種需要衝刺跑、跳躍、或移動中需改變方向的運動,若目標只是跑步、騎腳踏車則不一定要這麼嚴格要求。

如果四項都沒過關,這表示
  1. 你只是一般人的體能,受傷前下肢的肌力及功能本來就沒那麼好 (所以前十字韌帶才會斷),畢竟,一般人若無規律練下肢肌力及平衡訓練,功能性測驗的結果當然也好不到哪去。例如筆者偶爾重訓跑步的體能,第一次測試單腳坐到站一開始只成功2下。

  2. 你原本是運動員,僅恢復到一般人的體能,還不到運動員的水準。你還是可以重訓、跑步、騎腳踏車、游泳。但是打籃球、足球…等需衝刺、臨時轉向的運動先不要做,以免增加退化性關節炎或韌帶再次斷裂的風險。
如果還是很想打球踢球呢?那就認真地訓練,重訓如深蹲、硬舉、分腿蹲、髖外展、髖內收…等,還有平衡訓練及功能性訓練。當然更好的選擇是找有相關經驗的健身教練、運動防護員或物理治療師,清楚你的目標,認真的復健及訓練。 


沒受過傷,也可以測嗎?


可以測,也強烈建議測,原因如下:
  1. 了解你的基本能力,預測你未來膝蓋受傷的風險。
  2. 做為訓練的成果評估,了解你的重訓或專項訓練是否有效。
  3. 萬一未來受傷了,可以做為前後對照。實務上,傷後的復原期,我們只能做左右腳的對照,無法比較受傷前後的差異;但其實前十字韌帶斷裂後,因為長時間的不運動,體能也是退步的,正常腳的肌力與功能也一定會退步,若平時也有測驗,就可以了解你的下肢功能恢復多少,做為回到賽場的參考會更為精準。
  4. 球隊也可以定期施測,了解每位球員的能力以及平均,可以了解訓練的成效,每位球員彼此差距。對球員本身,了解隊上明星球員的能力,也有鼓勵效果。當然,這些測驗項目是不夠的,還是得依照運動的專項去設計完整的功能評估。
  5. 如果沒有受傷前的測試數據,有手術前的健康腳的測試數據也可以。

參考文獻

Patterson, Brooke, et al. "Poor functional performance 1 year after ACL reconstruction increases the risk of early osteoarthritis progression." British Journal of Sports Medicine 54.9 (2020): 546-553.