足底筋膜病變 - 注射治療

作者：許文彥

前一篇文章寫了足底筋膜炎(足底筋膜病變) 的症狀及該如何選擇治療。這篇文章來專注討論注射高濃度血小板血漿 (platelet-rich plasma, PRP) 的治療效果。

類固醇注射是過去幾十年來的注射治療足底筋膜病變的首選，打針的治療效果不差，病人滿意度也很好。不過因為類固醇是抑制發炎的藥物，而現在的治療觀念是「沒有發炎就不會促進組織修復」。

注射類固醇的併發症

注射類固醇後的併發症包括「足跟脂肪墊萎縮」以及「足底筋膜斷裂」。

脂肪墊萎縮會造成足跟墊症候群，一樣是走路時足跟會痛，但因為足跟脂肪墊是走路時很重要的吸震組織，它若萎縮了很不容易治療，即使打針加上復健的效果也都差強人意，不少人嚐試了很多治療，最終仍是需要一輩子戒掉跑步、健行及球類活動。

足底筋膜斷裂的危險因子有兩項，分別為足底筋膜病變的病史，以及曾經打過類固醇。若只是部分撕裂傷，還可以透過復健及注射PRP來治療，但如果是足底筋膜完全斷裂，則多半要手術重建。

儘管打類固醇的發生併發症的比例不高，即使在較大型的前膽性研究，發生併發症的也僅有零星報告，但若發生併發症，治療成功的難度會大幅上升，因此不值得冒險。

注射PRP的效果 (與注射類固醇相比) 

PRP是經抽血後，使用離心機，只保留血小板比例較高的血漿，因含有高濃度的生長因子，例如

epidermal growth factor (EGF), insulin-like growth factor 1 (IGF-1), hepatocyte growth factor (HGF), transforming growth factor ß (TGF-ß), Vascular endothelium growth factor (VEGF), platelet-derived growth factor (PDGF), fibroblast growth factor (FGF)…等，可以促進組織修復及血管增生。也因為它是走修復的路線，因此不會有類固醇的併發症，例如足跟墊萎縮或足底筋膜斷裂，不過缺點就是打完針因為會先誘發組織發炎，因此打完針後3-7天內的疼痛感會增加，之後再逐漸改善。

這篇研究收案60個足底筋膜病變患者，平均分為兩組，一組在足底筋膜上打PRP (3 mL)，一組打類固醇 (Depomedrol 80mg (2 mL) + 0.5ml xylocaine 2%)。為了避免安慰劑效應，兩組人都有抽血，打針時的針筒也覆蓋起來，因此病人是完全不曉得他自己打了什麼針劑。

這個研究追蹤了6個月，病人的疼痛改善如下

圖片來源： Soraganvi, P., et al. "Is Platelet-rich Plasma Injection more Effective than Steroid Injection in the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis in Achieving Long-term Relief?." Malaysian orthopaedic journal 13.3 (2019)

由上圖可見，兩組打完針6週後，疼痛均有明顯改善，但到了6個月之後，注射類固醇的組別的疼痛反而上揚，有復發的跡象；而注射PRP的組別疼痛強度則穩定改善中。

根據另一篇統合分析的結果，打PRP與打類固醇相比較，在第4週與第12週兩組的疼痛都有改善，但改善程度差不多，但在第24週時，打PRP的疼痛改善程度優於類固醇。此外，從超音波的厚度改善程度來看，PRP也優於類固醇。

因此，如果以治療的長期療效來看，且不考慮價格的話，PRP應該是針劑注射的首選。

還有其他的注射物嗎？

有的，目前屬於修復性注射的藥物，還有高濃度葡萄糖水、羊膜衍生物，及PLT (凍晶)。

高濃度葡萄糖水的治療效也不錯，略輸給PRP，追蹤到28週時也沒有疼痛復發的跡象，也因此有經濟考量者，可以選擇打高濃度葡萄糖水即可，但因療效略為遜色，因此需要較多次的注射。

羊膜衍生物及PLT (凍晶) 還沒有大型的研究結果可以參考，理論上其刺激組織修復的效果應該不輸於PRP，但是還需要更多的研究去確認其療效。

參考文獻

1. Soraganvi, P., et al. "Is Platelet-rich Plasma Injection more Effective than Steroid Injection in the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis in Achieving Long-term Relief?." Malaysian orthopaedic journal 13.3 (2019).8.
2. Yang, Wei-yi, et al. "Platelet-rich plasma as a treatment for plantar fasciitis: A meta-analysis of randomized controlled trials." Medicine 96.44 (2017).
3. Kim, Eunkuk, and Jong Ha Lee. "Autologous platelet-rich plasma versus dextrose prolotherapy for the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis." PM&R 6.2 (2014): 152-158.

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