光站著就會痛的膝蓋痛：脂肪墊症候群

作者：許文彥醫師

常見的前側膝蓋痛包括①髕骨股骨疼痛症候群、②髕骨肌腱病變，③股四頭肌肌腱病變，以及④脂肪墊症候群。前三個診斷通常在上下樓梯或蹲下站起來時容易痛，但站立不大會痛，但脂肪墊症候群比較特別，光是久站就會不舒服。膝蓋內的脂肪墊有3個，最常有症狀的是髕骨下脂肪墊，位於髕骨的下緣，英文是 Hoffa fat pad syndrome (下圖)。

功能：脂肪墊可以協助穩定髕骨的位置，以及在受傷後提供組織修復的細胞，它也含豐富的神經，因此也可能負責膝蓋的本體感覺及痛覺。人演化至今，還存在身體的組織都有它的功能，所以千萬不要覺得它會痛就把它切光光，已經有研究發現，這個脂肪墊全切後幾個月，疼痛會復發且更難治療。

症狀

疼痛的位置在膝蓋前側，可以在髕骨的後方，或者是髕骨肌腱的位置。偶有髕骨股骨間的聲響。

主要症狀是伸直時痛，例如久站，或上樓梯時在膝蓋伸直的時間會痛，但坐久了也可能會痛。這跟研究發現脂肪墊在膝蓋彎曲<20度，及彎曲>100度時壓力最大，是相符合的。

疼痛的位置與髕骨股骨疼痛症候群 很相似 (patello-femoral pain syndrome, PFPS；又名髕骨外翻或髕骨軟化症)，但誘發症狀的情況卻不大一樣。

主要的差別在：脂肪墊症候群，可以在髕骨肌腱的內外側觸壓到明確的痛點，平地走路及久站膝蓋伸直時會痛，穿平底鞋 (無高跟) 較不舒服。而髕骨股骨疼痛症候群，觸診時無明顯痛點，站立膝蓋伸直時不會痛，走上下坡及上下樓梯比較痛，穿高跟鞋比較不舒服。雖然有上述的區別，但是兩個疾病也可能同時存在。

病因及危險因子

1. 創傷，例如跌倒時撞擊到膝蓋 
2. 膝關節鏡手術時，器械的刺激造成發炎
3. 過度使用：反覆上下樓梯、反覆坐下站起來，還有跳躍型的運動
4. 蹲下站起的動作習慣以股四頭肌發力，不會使用臀肌，或臀肌無力
5. 膝蓋過度伸直 (下圖)
6. 股四頭肌較短或張力過高
7. 臀肌或腿後肌無力
8. 髕骨肌腱太短
9. 鬆鬆人的體質 (hypermobility syndrome)：全身多處關節過度鬆弛

從生物力學的角度來看，膝蓋過度伸直是最主要的原因。前面有提到，膝蓋彎曲角度<20度時脂肪墊的壓力比較大，而膝蓋愈是伸直，壓力愈大。上述的第6-9點也是造成膝蓋過度伸直的原因。

診斷

理學檢查：用手托起病人的腳踝，讓膝蓋擺在過度伸直的狀態，去觸診髕骨肌腱兩邊的脂肪墊  (下圖)，若在此過度伸直的摸起來特別痛，但彎曲時不大痛，則可以高度懷疑是脂肪墊症候群。請病人用力伸直膝蓋 (quadriceps set)，若誘發疼痛也可以懷疑這個診斷。

Hoffa test：膝蓋伸直時，手指壓在髕骨肌腱兩側會痛。

(圖片來源: Sports Med 2012; 42 (1): 51-67)

影像：基本上病史及理學檢查就可以給予診斷，但仍可能需要X光或超音波檢查去排除其他疾病。若仍無法確定診斷時，可以排核磁共振去確定診斷，在核磁共振下，可以看到脂肪墊水腫及發炎 (下圖)。

打針：也可以打麻醉藥進脂肪墊，若打完立刻不痛，亦可以確定診斷。

治療

1. 冰按摩：適用於急性發炎、或因撞擊引起之疼痛，急性疼痛時用冰按摩3分鐘，需要時可以重覆冰按摩。
2. 注射類固醇及麻醉藥：約需1-3次治療，間隔4週。
3. 注射酒精：別意外有這項治療，但目前的研究結果已不建議，因有較高的風險造成纖維化及鈣化。
4. 貼紮：用肌貼將髕骨往上移，把髕骨上半部分往後壓，讓髕骨下半部分翹起，增加脂肪墊的空間。
5. 穿足跟略高的鞋子，或放鞋跟墊，以減少膝蓋過度伸直。
6. 伸展股四頭肌及前側髖關節，可改善膝蓋過度伸直。
7. 運動治療：強化臀中肌、臀大肌、及股四頭肌，以減少股骨內旋，或髕骨外翻的程度。
8. 減重：一方面體重下降膝蓋的負荷也會下降，一方面是減重同時，脂肪墊的體積也會縮小。
9. 手術：部分切除脂肪墊，但千萬不可以全切除，前面說過，全切會疼痛更難以治療。

其中第5-7點的都是從生物力學的角度治療，也就是改善膝蓋過度伸直，或者改善髕骨外翻，以減少對脂肪墊的壓力及夾擠。

參考文獻

1. Jarraya, Mohamed, et al. "MRI findings consistent with peripatellar fat pad impingement: how much related to patellofemoral maltracking?." Magnetic Resonance in Medical Sciences 17.3 (2018): 195.
2. Dragoo, Jason L., Christina Johnson, and Jenny McConnell. "Evaluation and treatment of disorders of the infrapatellar fat pad." Sports medicine 42.1 (2012): 51-67.
3. Larbi, A., et al. "Hoffa's disease: A report on 5 cases." Diagnostic and interventional imaging 95.11 (2014): 1079-1084.

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