划船運動傷害 - 下背痛的危險因子

作者：許文彥 醫師

划船的所有運動傷害，下背痛是最容易發生的，一年的發生率可高達30-50%。不論是西式划船，輕艇，或者是亞洲較盛行的划龍舟 (端午節又快到了)，雖然上肢的動作型態及前進方向不大相同，但下肢及腰椎都是主要的動作肌群，而且訓練過程中，也會包括室內划船機，以及深蹲、硬舉等動作，也因此本文可以適用於前述的三種划船運動。這篇文章就用 British Journal of Sports Medicine (BJSM) 的研究來跟大家分享划船下背痛的危險因子。

這篇研究發表在2021年2月的BJSM，是關於划船運動員的下背痛的專家共識文章。一般而言，專家意見在實證醫學的等級是最低的，但專家共識能在BJSM這種一流的期刊登出，當然不是隨意找幾位專家訪問就可以的，必須是用很嚴謹的流程做出來的，例如本研究所用到的「Modified Delphi Method」，可以參考以下流程。

• 找來的專家們均有發表過划船-下背痛的研究，且有長期的治療經驗。
• 專家們的的背景包括物理治療師、運動醫學醫師、骨科醫師、教練、肌力體能訓練專家，還有划船選手。
• Modified Delphi Method：先用文獻回顧的方式形成問卷，將問卷寄給專家們，專家匿名寄回問卷，專家可以對問卷上的選擇題給答案，若不同意選項上的描述，可以寫下自己的意見。若意見一致，則形成共識；若意見不一致，則修改問卷問題或答案的描述，重覆寄出問卷直到達成共識。
• 基本上專家們彼此之間不曉得對方是誰，也都是個別接到問卷。這是要避免一群人面對面開會時，易陷入「群體極化」及「群體迷思」這兩項決策風險。
• 群體極化 (group polarization)：指在一個組織群體中，個人決策因為受到群體的影響，容易做出比獨自一個人決策時，更極端的決定。
• 群體迷思 (group thinking)：團體在決策過程中，由於成員傾向讓自己的觀點與團體一致，因而令整個團體缺乏不同的思考角度，不能進行客觀分析。一些值得爭議的觀點、有創意的想法或客觀的意見不會有人提出，或是在提出之後，遭到其他團體成員的忽視及隔離。團體迷思可能導致團體作出不合理、甚至是很壞的決定。部份成員即使並不贊同團體的最終決定，但在團體迷思的影響下，也會順從團體。

以下直接進入這篇文章的精華，下背痛的危險因子。

危險因子 - 流行病學 

1. 曾經有過下背痛 
2. 訓練量快速增加
3. 訓練強度及訓練量長期維持在高檔
4. 划船生涯較長
5. 單次划船機訓練的時間超過30分鐘 

以上5點來自於系統性文獻回顧，有研究證據支持，基本上第2、3及第5點較重要，因為是教練及選手可以控制的因子。

危險因子 - 生物力學 

• 疲勞或者是技巧性的問題，使得划船時髖關節彎曲不足以及腰椎過度彎曲

生物力學的研究結果雖然只有一點，但是超級重要。是因為它是教練及選手最能夠修正的危險因子。

髖關節彎曲的角度不足、選手技巧不佳，又或者是因為訓練疲勞無法維持正確的划船動作，都有可能造成划船在入水及拉槳時，髖關節的彎曲不足 (或稱為骨盆前傾不足)，導致腰椎彎曲的角度過大，使得腰椎在負擔較大的狀況發力，長期下來就可能造成下背的傷害。

危險因子 - 專家學者的共識 

這一段落的研究證據不足，但因為是透過 Delphi Method 專家們形成的共識，值得深究，畢竟選手受傷，若是賽前受傷可能導致無法比賽之外，在訓練時期受傷，也很可能導致訓練量不足，而無緣於獎牌。因此與受傷有關的危險因子，原則上是盡量避免。

另外要提醒，選手的受傷，99%是發在生在訓練時期，只有1%是在比賽時受傷。不只是水上划船訓練時要小心受傷，平日的肌力訓練、室內划船機，也要注意動作是否正確，強度是否過高，選手是否處在疲勞的狀態…等。

訓練強度

• 訓練量增加太快
• 強度降低時又突然增加
• 訓練量增加但休息不足
• 訓練課表負荷超出選手的負擔
• 生病導致之前的訓練強度降低

水上訓練

• 划船隊員的更換導致訓練強度改變
• 船剛剛重新檢修設定
• 水流不穩定
• 划船時腰椎過度彎曲

個人因素

• 髖關節彎曲小於130度
• 腿後肌群柔軟度不足
• 膝蓋彎曲角度不足
• 後側鍊及腹肌的耐力不足
• 深蹲的動作控制不佳
• 搬重物的動作控制不佳

心理層面

• 害怕疼痛及動作
• 擔心發生第一次下背痛
• 擔心再次受傷
• 選秀壓力
• 任何即將到來的事件而產生的心理壓力

其他

• 營養或熱量攝取不足
• 睡眠習慣不佳

個人因素的部分呼應了前述的生物力學，也就是划船時髖關節彎曲不足與腰椎過度彎曲。而訓練量及強度過高、營養與睡眠的部分，則與訓練時的疲勞或注意力不集中有關，人在疲勞及注意力不集中時，不容易維持正確的動作，因此容易受傷。

參考文獻

Wilson, Fiona, et al. "2021 consensus statement for preventing and managing low back pain in elite and subelite adult rowers." British Journal of Sports Medicine (2021).

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足底筋膜病變 - 注射治療

作者：許文彥

前一篇文章寫了足底筋膜炎(足底筋膜病變) 的症狀及該如何選擇治療。這篇文章來專注討論注射高濃度血小板血漿 (platelet-rich plasma, PRP) 的治療效果。

類固醇注射是過去幾十年來的注射治療足底筋膜病變的首選，打針的治療效果不差，病人滿意度也很好。不過因為類固醇是抑制發炎的藥物，而現在的治療觀念是「沒有發炎就不會促進組織修復」。

注射類固醇的併發症

注射類固醇後的併發症包括「足跟脂肪墊萎縮」以及「足底筋膜斷裂」。

脂肪墊萎縮會造成足跟墊症候群，一樣是走路時足跟會痛，但因為足跟脂肪墊是走路時很重要的吸震組織，它若萎縮了很不容易治療，即使打針加上復健的效果也都差強人意，不少人嚐試了很多治療，最終仍是需要一輩子戒掉跑步、健行及球類活動。

足底筋膜斷裂的危險因子有兩項，分別為足底筋膜病變的病史，以及曾經打過類固醇。若只是部分撕裂傷，還可以透過復健及注射PRP來治療，但如果是足底筋膜完全斷裂，則多半要手術重建。

儘管打類固醇的發生併發症的比例不高，即使在較大型的前膽性研究，發生併發症的也僅有零星報告，但若發生併發症，治療成功的難度會大幅上升，因此不值得冒險。

注射PRP的效果 (與注射類固醇相比) 

PRP是經抽血後，使用離心機，只保留血小板比例較高的血漿，因含有高濃度的生長因子，例如

epidermal growth factor (EGF), insulin-like growth factor 1 (IGF-1), hepatocyte growth factor (HGF), transforming growth factor ß (TGF-ß), Vascular endothelium growth factor (VEGF), platelet-derived growth factor (PDGF), fibroblast growth factor (FGF)…等，可以促進組織修復及血管增生。也因為它是走修復的路線，因此不會有類固醇的併發症，例如足跟墊萎縮或足底筋膜斷裂，不過缺點就是打完針因為會先誘發組織發炎，因此打完針後3-7天內的疼痛感會增加，之後再逐漸改善。

這篇研究收案60個足底筋膜病變患者，平均分為兩組，一組在足底筋膜上打PRP (3 mL)，一組打類固醇 (Depomedrol 80mg (2 mL) + 0.5ml xylocaine 2%)。為了避免安慰劑效應，兩組人都有抽血，打針時的針筒也覆蓋起來，因此病人是完全不曉得他自己打了什麼針劑。

這個研究追蹤了6個月，病人的疼痛改善如下

圖片來源： Soraganvi, P., et al. "Is Platelet-rich Plasma Injection more Effective than Steroid Injection in the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis in Achieving Long-term Relief?." Malaysian orthopaedic journal 13.3 (2019)

由上圖可見，兩組打完針6週後，疼痛均有明顯改善，但到了6個月之後，注射類固醇的組別的疼痛反而上揚，有復發的跡象；而注射PRP的組別疼痛強度則穩定改善中。

根據另一篇統合分析的結果，打PRP與打類固醇相比較，在第4週與第12週兩組的疼痛都有改善，但改善程度差不多，但在第24週時，打PRP的疼痛改善程度優於類固醇。此外，從超音波的厚度改善程度來看，PRP也優於類固醇。

因此，如果以治療的長期療效來看，且不考慮價格的話，PRP應該是針劑注射的首選。

還有其他的注射物嗎？

有的，目前屬於修復性注射的藥物，還有高濃度葡萄糖水、羊膜衍生物，及PLT (凍晶)。

高濃度葡萄糖水的治療效也不錯，略輸給PRP，追蹤到28週時也沒有疼痛復發的跡象，也因此有經濟考量者，可以選擇打高濃度葡萄糖水即可，但因療效略為遜色，因此需要較多次的注射。

羊膜衍生物及PLT (凍晶) 還沒有大型的研究結果可以參考，理論上其刺激組織修復的效果應該不輸於PRP，但是還需要更多的研究去確認其療效。

參考文獻

1. Soraganvi, P., et al. "Is Platelet-rich Plasma Injection more Effective than Steroid Injection in the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis in Achieving Long-term Relief?." Malaysian orthopaedic journal 13.3 (2019).8.
2. Yang, Wei-yi, et al. "Platelet-rich plasma as a treatment for plantar fasciitis: A meta-analysis of randomized controlled trials." Medicine 96.44 (2017).
3. Kim, Eunkuk, and Jong Ha Lee. "Autologous platelet-rich plasma versus dextrose prolotherapy for the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis." PM&R 6.2 (2014): 152-158.

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前十字韌帶斷裂 - 開刀或不開刀，你要考慮的四個因素！

 作者：許文彥醫師

被診斷為前十字韌帶斷裂後，第一個要考慮的是否需要手術重建前十字韌帶，主要考量為下列四個條件，符合任一項就建議手術。

1. 年齡 < 30歲 (也有文獻以40歲為分界)
2. 高運動需求
3. 持續的症狀
4. 合併膝蓋其他構造損傷

一般而言，年齡小於30歲，因為未來的人生還很長遠，加上前十字韌帶斷裂會導致膝蓋不穩定，會加速退化性關節炎的發生，所以愈年輕愈建議手術。我曾遇過45-50歲的患者，因為熱愛跳舞或打籃球，因此與醫師討論後，還是選擇手術治療。

高運動需求意指想要要回到打籃球、足球等需要急速變向、旋轉、碰撞的運動，通常愈需要手術治療。但如果只是想要重量訓練，騎腳踏車，可以先不用手術。至於網球、羽毛球這類高運動需求，但沒有與人碰撞的運動，則要看症狀而定，也有人先復健治療3個月，若依然疼痛無法打球，也要考慮手術。

持續的症狀，例如反覆腫脹、疼痛、不穩定感、易軟腳，在復健治療3個月後若未改善，也建議手術。

合併膝蓋其他構造的損傷，例如後十字韌帶、內側副韌帶、外側副韌帶、半月板、膝軟骨也受損，膝蓋不穩定較嚴重，因為許多研究證實多重膝關節損傷，有手術者預後顯著優於不手術，所以若被診斷多重構造損傷，會直接建議手術治療。

舉些例子來說

• 不到30歲，不管未來你還想不要運動，因為夠年輕，建議手術治療。
• 30歲以上，很想打籃球、踢足球、橄欖球…等激烈且有碰撞的運動，建議手術。
• 30歲以上，只想偶爾騎腳踏車，重量訓練，可以不用手術。
• 30-40歲，想打網球、羽球等需變向、跳躍，但又無碰撞風險的運動，則可以考慮先復健3個月，視症狀改善程度來決定。
• 無論年紀，合併半月板損傷、內側副韌帶斷裂等多重膝關節損傷，建議手術。
• 無論年紀，即使好好復健3個月，還是常有軟腳、疼痛的現象，且症狀已讓自己放棄與家人假日登山、健行等活動，也建議手術。

前述的復健3個月並非是健保給付的儀器治療，例如熱敷、電療、超音波…等。而是指由物理治療師一對一指導下的運動治療，做關節伸展、淋巴按摩、肌力訓練，平衡訓練、敏捷訓練…等，通常一週需訓練2次，一次1小時。

如果我先做了自費物理治療，但最後還是需要手術，那先做的復健是否浪費掉了？

其實研究上有發現，在需要手術的患者，先預做「術前復健」，也是肌力、平衡、功能訓練…等，其未來的關節活動度、肌力、功能、以及回到運動場的時間，會比沒做術前復健者還要好。主要原因是患者會對未來要做的復健有概念，動作不用重新教，上手較快，且先把肌肉練壯一點，術後的肌肉萎縮也較輕微，練起來當然比較快。

也因此即使你花錢做了自費物理治療，萬一膝蓋的復原不理想還是要手術，也不用擔心是否白花錢，因為先練起來的的還是你的，會讓你術後的復健做得更好更快恢復。

若有問題，歡迎於留言提問，或直接於門診由醫師評估後給予建議。

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給醫學生關於念書及選科別的建議

我在醫學中心復健科當過復健科的教學負責人數年，要帶醫學系大六大七的學生以及PGY，也開過教學門診，以下這兩個問題是常遇到，但大部分的學生思慮不周的問題。

第一個問題「你們在學校時要考試時，是怎麼決定要如何準備考試的？」

以最重要的科別例如病理學為例，三種答案都有，原文書，共筆，還是念考古題就好！我問他們是誰給的建議，答案倒是很統一：問學長姐。

下一題我問「你們曉得學長姐的成績如何嗎？」滿有趣的是他們除了直屬學長姐，通常都不曉得學長姐的真正成績。

根據我的觀察，建議念原文書的，通常是班上偶爾會拿書卷獎的，基本上名次都有前10%。建議只念共筆的學長姐，範圍大約落在第20-80%左右，分布範圍比較廣。至於叫人看考古就好的學長姐，名次就落在全班的後段，大概60-100%名，包括需要重修的。所以記得要問成績最好的前10%的，你才有可靠的答案，當然，做不做得到又是個人自我考量，大學不是只有念書，社團的事務也是大學生活很重要的一部分，人際關係、溝通技巧、結識人脈、策辦活動的能力都不是純念書就可以學到的。

小結：若想得到中肯的建議，要先搞清楚你請教的學長姐是神是鬼？還是牛與蛇？

第二個問題「選科」

要先知道，問外科醫師為什麼不走內科，你一定會得到一堆他對內科系的壞話，反之亦然。

我的建議是，如果你心中想走內科，就去問那個答案問題兩眼會發光的內科醫師，每個人都有自己走特定科別的理由，你要確定的是他的理由是否也符合你的價值觀；當然，你也可以問他為什麼不走外科或其他科，也要思考他不選其他科的理由是否也是你在意的。

如果你想走外科，要先問總醫師或年輕主治醫師，因為總醫師最忙碌，睡眠最少，且對外科已經相當程度的認識，外科如果沒有熱情，沒有對技術的渴望或追求救命的成就感，是不可能忍受那種長時間睡眠剝奪的。

不要只問他們為什麼走內(外)科，也要問為什麼不走外(內)科。問愈多人愈好，你得到的答案愈多，也許就有一條會打中你，也可能會有一條炸到你。永遠記得，別人的理由始終是別人的，你需要的是找到那個打到你心坎裡的理由。

舉我自己選復健科為例

我認為的重要性，以興趣最重要、然後生活、成就感、收入，風險最後。

• 興趣：最重要的理由，沒有興趣的科別再好賺錢，也千萬別選，沒有熱情是學不到東西的。大學的我喜歡現代舞、爵士舞跟國標舞，我就只是想要把專業跟興趣結合，拿到醫師執照後開始玩鐵人三項，後來的工作時只要遇到這些運動的病人，都很好聊，醫好了的成就感也特別強烈。

• 生活：末來會有家庭小孩，你就必須考慮當到主治醫師的生活長什麼樣子？住院醫師的生活畢竟就3-7年，再累也會過去，所以主治醫師的生活型態才是你要在意的。內科跟外科下班後還是有會因住院病人狀況不好，你還是得回醫院。而急診下班就下班，不用擔心病人出狀況，但是到40，50歲，還是得跟別人一起輪大夜班，這樣的生活你可以接受嗎？

• 成就感：外科系的成就感鐵定爆表第一名，所以不選擇外科的理由就是我高度近視不適合開刀，但我也考量生活品質與家人，我不選外科。

• 收入：很多科別的收入都屌打復健科，所以我把收入放在第4點，也就是選科時，我覺薪水已經比一般人好，雖然輸給醫師的其他科別，但為了興趣，我可以接受。

• 風險：外科內科婦產科兒科的風險就是被告，這個在10多年前是大問題，現在醫院都有合作的律師事務所，也有保險公司推醫糾險，加上也有很好大醫師在術前病情說明做得相當仔細，所以這點的重要性已逐漸減弱。不過風險再低，走上法庭還是件很累人的事，所以選科的熱情最好遠遠大於風險的考量，不然熱情被醫療糾紛磨損掉是件很悲慘的事情。

結論

問別人意見時，要先搞清楚你詢問的對象是不是此中高手？

選科別時，別人的理由都不該是你選擇的理由，但多問對方選這科不選擇那科的考量，多問幾位，一定會找到屬於你的理由

前十字韌帶重建手術後，回運動場的時機

作者：許文彥 醫師

偶爾在社群媒體看到有些人分享他前十字韌帶開完刀後，才6個月就回去打籃球了，而且打得還不錯，但醫師總說最好不要太早回球場，或者復健練好一點再回去，但這個「不要太早」與「練好一點」到底應該多久？還是要練多好呢？從頂尖的醫學研究論文來試著回答這個答案。

如果你常有別人可以，為什麼我做不到，而勉強自己過早去打球的狀況，那希望這篇文章可以幫助你不被別人的想法左右。

論文摘要

這篇文章來自英國運動醫學雜誌 (BJSM)，106位前十字韌帶重建手術後的病人，術後6個月與12個月做功能測試，追蹤2年，統計膝蓋再次受傷的發生率，包括前十字韌帶再次斷裂，半月板或軟骨損傷、內側副韌帶裂傷、髕骨半脫位。

其功能相關的測試共做了7項，包括了1項肌力量測試，4項單腳跳躍測驗，2個問卷調查。過關的分數需與健康腳相比較，若7項均達90%則過關。

1. 股四頭肌肌力 (quadriceps strength)：60°/s的等速肌力測試。
2. 單腳前跳 (single leg hop for distance)
3. 單腳跨線跳 (crossover hop for distance)
4. 單腳連三跳 (triple hop for distance)
5. 6公尺計時單腳跳 (6-m timed hop)
6. Knee Outcome Survey—Activities of Daily Living Scale (KOS-ADLS)，包含6項症狀：疼痛、僵硬、腫脹、軟腳、無力、跛行；以及8項日常生活功能：走路、上樓梯、下樓梯、維持站立、維持坐著膝蓋彎曲、坐著站起來、跪著、蹲下共14項的問卷評估。
7. Global Rating Scale (GRS) of Perceived Function. 這個是詢問受試著：你覺得你的膝蓋回復到受傷前的百分之多少？0分表示現在日常生活我都無法完成，100分表示100%恢復受傷前的功能。

說明：

 

• 第1項的等速肌力需要特別儀器測量，不過大部分的醫學中心也沒有。
• 第2到4項的測試如同字面上意義，以單腳跳遠1次、跨線(15公分)前跳3次，向前連跳3次記錄距離，但最後一跳落地時需維持2秒平衡且另一腳不落地，兩腳都要測量3次成功，以最佳記錄比較兩腳。
• 以第3項的單腳連三跳為例，手術腳向前連跳3次的距離是300公分，但健康腳跳了400公分，得分 = 300/400 = 75%，< 90%所以沒過關。 
• 第5項的6公尺計時單腳跳為例：計時單腳前跳6公尺所花的時間，若手術腳花了3.1秒，健康腳花了2.8秒，得分 = 2.8/3.0 = 0.903，> 90%所以過關。

研究結果

追蹤滿2年時，主要的研究發現有3項，：

• 參與Level 1的運動 vs 不參與Level 1的運動，參與對下肢負荷較高的運動，膝蓋再次受傷的機率為4.32倍 (29.7%  vs 7.7%)。
• 不到9個月回運動場 vs 超過9個月回運動場，太早回去運動，膝蓋再次受傷的機率為 2.04倍 (39.5% vs 19.4%)。
• 功能測試未過關 vs 功能測試全過關，膝蓋再次受傷的機率為 6.82倍 (38.2% vs 5.6%)，這也可以解釋為，若好好復健到功能測試全過關，可以將膝蓋再受傷機率減少84%。

註：Level 1 的運動常需急速變向及單腳為軸轉圈，而且常有碰撞的運動，例如籃球、足球、手球…等。

建議

如果沒有要打Level 1這個層級的運動，膝蓋再次受傷的機率並不算高，所以如果走路、上下樓梯，或蹲下都沒有症狀，倒不用太在意上述的功能測試。

如果你看到滿9個月回運動場的受傷機率比較低，並不表示功能測試不重要。比較好的推論是功能測試過關，對於預防再受傷的效果是明顯高於9個月的。

如果想打Level 1運動的人，例如籃球、足球，復健的目標應該在好好訓練讓自己通過功能測試，而不是算時間，如同大學畢業要拿到所有學分，而不是以為大學四年一滿會自動畢業。

所謂的「不要太早」指的是不早於術後9個月，而「練好一點」指的是透過良好的訓練讓功能測試過關的項目愈多愈好，至於該怎麼訓練及測試則建議找尋專業人士，如有相關經驗的復健科醫師、物理治療師、或運動防護員做檢測。

關於前十字韌帶術後的文章

1. 前十字韌帶重建手術後，何時可以開始跑步及專項運動？
2. 前十字韌帶重建手術一年後，若功能性測試不佳會增加膝蓋退化性關節炎的風險

參考文獻

Grindem, Hege, et al. "Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study." British journal of sports medicine 50.13 (2016): 804-808.

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關於楊志良「開除」的第二層思考

最近在看「投資最重要的事」這本經典書籍，第一章「學習第二層思考」就把格局與視野拉高。

第一層思考會說：「這是一家好公司，就買這支股票吧！」第二層思考則會說：「這是一家好公司，但每個人都認為這家公司很好，所以這不是好公司。這支股票的股票被高估，市價過高，所以賣出！」

楊志良說該位醫師錯在沒有警覺性，應該要脫掉所有防護衣再穿新的一套，並且趕快通報、到隔離病房至少隔離14天；但他卻回家，事後還去逛商場，將病毒傳播出去，並表示「假如我是院長，第一件事就是把他開除。」

第一層思考是防疫不該有漏洞，第二層思考是要打贏這場疫情。

把問題拉到疫情更早的狀況：為什麼從國外回來的人若確診，即使沒有健保，所有醫療費用均由政府支付？

第一層思考是沒有健保，就應該自費，不該花國人的納稅錢。

第二層思考是：若要求就醫需全額自費，那他會等到症狀嚴重要需住院治療，才會就醫，那他在輕症時到處趴趴走造成的傳染更有可能造成疫情失控，國家在疫情的醫療花費反而更多，更別說現在台股的一萬六千點了。

楊志良說「假如我是院長，第一件事就是把他開除。」

第一層思考是防疫不該有漏洞，身為接觸過患者的醫師更應該有警覺心，因此錯了就該處罰，考慮開除。這樣子的說法聽起來並沒有錯誤，聽起來也很合理。

第二層思考要想的是，上了戰場，誰能不挨子彈？處罰挨子彈的人是否會打擊醫療人員的士氣。輕則少數人以感冒為由在家休息，醫療人力吃緊；重則有人辭職，醫療防線垮台。

站在第二層思考的格局，你覺得該怎麼做才是打敗疫情的最佳選擇？

樹上有10隻鳥，獵人開槍打死了1隻，請問還剩幾隻？

如果真心的想抓到所有的鳥，就不該隨意開出第一槍，甚至，不應該開槍。

醫院有一個死亡病例討論會 (Mortality & Morbidity Conference)，把死亡或出重大併發症的病例拿出來討論，這個會議的過程很平和，大家就事論事，仔細討論患者從入院到死亡的每一環節，哪個鑑別診斷沒想到？哪個檢查沒做？哪個治療太晚給予？但絕不會攻擊病人的主治醫師哪裡犯錯。因為大家都曉得，每個人手上都會有治不好的病人，也清楚這個會議是找為了檢查任何可以被改善的環節，讓一個醫師的經驗成為所有人的經驗，以減少未來犯錯的可能。

換個角度想，如果這個討論會的大家都把醫師當靶在攻擊，並當予降薪、降級甚至開除的處罰，該位醫師會坦誠所有事實，公開他的錯誤嗎？

懲罰出錯的人，並不會真的找到問題並解決問題，只會讓更多的醫療錯誤被掩蓋。

我認為楊最大的問題，不在於他沒插過管或第一線防疫的經驗，而是他的格局視野不夠，缺乏了身在高位該有的第二層思考。

前十字韌帶重建手術一年後，若功能性測試不佳會增加膝蓋退化性關節炎的風險

作者：許文彥 醫師

如果前十字韌帶手術後已滿一年，也開始回到受傷前的運動了，但心理總覺得不踏實，不敢放手打球，或者你想知道自己是否恢復得夠好，那麼我建議你看完這篇文章，給自己做以下的四個測試，如果過關，則可以放心好好運動。

論文概要

這篇文章找了78位前十字韌帶斷裂重建手術已滿一年的病人，做了四個功能性測試，包含

1. 單腳前跳  (single hop test)
2. 三次跨線跳 (triple cross-over hop test)
3. 單腳側跳 (side hop test)
4. 單腳坐到站 (one-leg rise test)

再用核磁共振檢查比對術後1年，及術後5年的膝關節的狀況。

結果發現，術後1年時的四項功能性測試結果均未過關者，術後5年的髕骨股骨關節的骨髓訊號異常 (bone marrow lesion) 比例較高，其相對風險高達3.66倍，而骨髓訊號異常目前認為是退化性關節炎的早期徵象。至於股骨脛骨關節退化的風險則無差異。

簡言之，功能測試未過關，會增加下肢髕骨股骨關節退化的風險。

單腳前跳 (single hop test)

單腳向前跳，單腳落地時需維持平衡且另一腳不著地2秒以上。

記錄距離，落地時若無法維持平衡 (另一足在2秒內著地) 則算失敗。測到雙腳累計各成功３次，且最遠距離不再增加為止。

過關分數：手術腳的距離＞正常腳的90%，例如正常腳跳100公分，那手術腳至少要大於90公分才過關。

三次跨線跳 (triple cross-over hop test)

在地上畫2條平行線，2條線間距15公分，單腳向前跳的同時，需跨到線的另一側，連跳3次，單腳落地時需維持平衡且另一腳不著地2秒以上。測右腳時，先站左線的左側，第一跳先向右前方跳，再向左前，最後向右前跳；測左腳時反之，先站在右線的右側。

記錄距離，落地時若無法維持平衡 (另一足在2秒內著地) 則算失敗。測到雙腳累計各成功３次，且最遠距離不再增加為止。

過關分數：手術腳的距離＞正常腳的90%。

單腳側跳 (side hop test)

在地上畫2條平行線，間隔40公分，受試者左右來回跳，跳躍時需維持單腳平衡，即另一腳不可落地，且需跳在2條線的外側，計時30秒的總跳躍次數。

過關分數：手術腳的總跳躍次數 > 正常腳跳躍次數的90%

單腳坐到站 (one-leg rise test)

找一張椅子，以單腳獨立做出坐著到站立，再從站立到坐姿的動作，以頻率45次/分鐘的節奏做到力竭，累計3次跟不上速度或者需另一腳觸地維持平衡時停止。

過關分數：手術腳坐到站的次數 > 正常腳的90%

影片是上述四項測試的簡單動作示範，影片中並未測足時間或測到力竭。記得每項測試雙腳都要測，前兩項跳躍落地時維持平衡另一足不落地 ，side hop test 限時30秒；one-leg rise test 要用節拍器45拍/分鐘。

如果四項測試都不過關！

 

這4項測試其實也是前十字韌帶重建手術後，回到比賽場 (return to sport) 的及格標準，不過這邊指的通常是籃球、足球、排球、網球…等這種需要衝刺跑、跳躍、或移動中需改變方向的運動，若目標只是跑步、騎腳踏車則不一定要這麼嚴格要求。

如果四項都沒過關，這表示

1. 你只是一般人的體能，受傷前下肢的肌力及功能本來就沒那麼好 (所以前十字韌帶才會斷)，畢竟，一般人若無規律練下肢肌力及平衡訓練，功能性測驗的結果當然也好不到哪去。例如筆者偶爾重訓跑步的體能，第一次測試單腳坐到站一開始只成功2下。
   
   
2. 你原本是運動員，僅恢復到一般人的體能，還不到運動員的水準。你還是可以重訓、跑步、騎腳踏車、游泳。但是打籃球、足球…等需衝刺、臨時轉向的運動先不要做，以免增加退化性關節炎或韌帶再次斷裂的風險。

如果還是很想打球踢球呢？那就認真地訓練，重訓如深蹲、硬舉、分腿蹲、髖外展、髖內收…等，還有平衡訓練及功能性訓練。當然更好的選擇是找有相關經驗的健身教練、運動防護員或物理治療師，清楚你的目標，認真的復健及訓練。 

沒受過傷，也可以測嗎？

可以測，也強烈建議測，原因如下：

1. 了解你的基本能力，預測你未來膝蓋受傷的風險。
2. 做為訓練的成果評估，了解你的重訓或專項訓練是否有效。
3. 萬一未來受傷了，可以做為前後對照。實務上，傷後的復原期，我們只能做左右腳的對照，無法比較受傷前後的差異；但其實前十字韌帶斷裂後，因為長時間的不運動，體能也是退步的，正常腳的肌力與功能也一定會退步，若平時也有測驗，就可以了解你的下肢功能恢復多少，做為回到賽場的參考會更為精準。
4. 球隊也可以定期施測，了解每位球員的能力以及平均，可以了解訓練的成效，每位球員彼此差距。對球員本身，了解隊上明星球員的能力，也有鼓勵效果。當然，這些測驗項目是不夠的，還是得依照運動的專項去設計完整的功能評估。
5. 如果沒有受傷前的測試數據，有手術前的健康腳的測試數據也可以。

參考文獻

Patterson, Brooke, et al. "Poor functional performance 1 year after ACL reconstruction increases the risk of early osteoarthritis progression." British Journal of Sports Medicine 54.9 (2020): 546-553.

門診資訊

術後復健

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單腳墊腳尖測試 (Single leg heel-rise test)

作者：許文彥 醫師

測試對象

單腳墊腳尖測試適合做為「阿基里斯腱斷裂後」的恢復指標，能做10下且沒有疼痛，則可以開始慢跑；則受傷腳的次數可以達到健康腳的90%以上，則可以開始專項訓練 (請參考阿基里斯腱斷裂術後復健)。其他的下肢運動傷害也適合以此項測試做為評估體能進步的參考。

測試方法

1. 穿習慣的平底運動鞋
2. 暖身：走路或慢跑10分鐘，做10下雙腳墊腳尖
3. 嚐試幾下單腳墊腳尖的動作，熟悉動作
4. 休息2分鐘後正式開始測試
5. 頻率：節拍器設定每分鐘60下
6. 單腳站立，膝、髖及軀幹保持直立
7. 站在傾斜10°的平面上，即腳踝背屈10°；若無此平面，將前腳掌踩在槓片或書本上也可以
8. 可使用指尖頂在牆面維持平衡，避免用椅子或桌子
9. 開始墊腳尖，每一下盡可能達到最大高度
10. 可以給口頭指令提醒動作頻率、腳跟、膝、髖及軀幹的姿勢是否正確
11. 做到力竭為止，或即使給予口頭指令仍無法維持正確姿勢
12. 休息2分鐘後測試另一腳

• 這個影片中的速度較慢，應以頻率60下/分鐘進行測試，影片中提到的標準25下是另一篇論文研究20-60歲正常人的數字，我建議以下段文章做為不同年齡層的參考標準。
• 測試時應踩踏於傾斜10°的平面上 (背屈10°)；也可以放槓片或書本於地上，前腳掌踩上去，腳跟懸空。

平均值 

受試者為北歐人，該論文將其原始數據，去推估BMI=24.2，運動習慣為一週1-2小時有氧運動的人該有的單腳墊腳尖的表現。以下是我再將左右腳平均，四捨五入後的數字；詳細數據請見原始文章。

            男    女  

20歲    37    30    

30歲    33    27

40歲    28    25

50歲    19    22

60歲    19    19  (單位：下)

參考文獻

1. Hébert-Losier, Kim, et al. "Updated reliability and normative values for the standing heel-rise test in healthy adults." Physiotherapy 103.4 (2017): 446-452.
2. Frändin, Kerstin, and G. Grimby. "Assessment of physical activity, fitness and performance in 76‐year‐olds." Scandinavian journal of medicine & science in sports 4.1 (1994): 41-46.

划船胸痛 - 肋骨疲勞性骨折

作者：許文彥 醫師

西式划船或者划龍舟的運動員，在準備比賽的期間，隨著訓練量及強度上升時，有些人會感覺到側胸疼痛，這時要擔心是否得到「肋骨疲勞性傷害」或者「肋骨疲勞性骨折」（rib stress injury or rib stress fracture）。

在所有的划船運動傷害中，肋骨疲勞性傷害並不是發生率第一名，但若得了這個疾病，大約需要6-8週才能痊癒，對優秀選手而言，幾乎等同於這季的比賽泡湯了，對選手或划船隊的影響巨大。

症狀

肋骨疲勞性傷害大約佔了划船運動傷害的10%，西式划船兩側肋骨都有可能發生；龍舟則主要發在划漿的同側，少數發生在對側。受傷位置主要在第5-9根肋骨的腋下中線上，但也有可能發生在肋骨的其他位置。

「肋間肌拉傷」的症狀與「肋骨疲勞性傷害」非常相似，都是深呼吸、咳嗽會痛。但是，肋間肌拉傷常發生在休息許久後重新開始訓練或者划船新手，而肋骨疲勞性傷害多發生在訓練量急遽增加時；此外，肋間肌拉傷的疼痛位置在肋骨間的肌肉，而肋骨疲勞性傷害的痛點則在肋骨上。

初期的症狀是覺得側胸緊蹦、悶痛，壓了會痛，但大致上還可以完成訓練。若訓練量持續增加，疼痛會愈來愈嚴重，深吸氣或咳嗽會痛，無法完成訓練，最嚴重的時候可能連推門或都側躺都會痛。

致病機轉 & 危險因子

最常見的肋骨疼痛的位置在第5-9肋骨的側胸，這裡剛好是前鋸肌與腹外斜肌的交會點 (如下圖)，划船的動作會反覆強力收縮前鋸肌及腹外斜肌，兩條肌肉收縮時對肋骨的拉扯剛好是相反方向，當訓練強度及訓練量快速增加時，就可能發生疲勞性骨折。另一致病機轉是因為划船時，軀幹是向前彎的，會擠壓肋骨，當擠壓次數多了，就增加疲勞性骨折的風險。

最主要的危險因子是「過度訓練」，其他的原因包括：划船技巧不足、不適合的裝備、低骨密度、關節活動度差，女性運動員若月經不規則甚至停經也是危險因子之一。此外，使用室內划船機時擠壓肋骨的狀況較明顯，有研究指出其造成肋骨疲勞性傷害的風險是水上訓練的10倍。因此，在寒冷的季節，以划船機為主要訓練時，更要特別小心。

診斷

主要依賴醫師的病史詢問及理學檢查即可以判斷。對初期的肋骨疲勞性傷害，X光幾乎是看不到什麼問題的，中後期則有可能看到骨痂形成才確診，而看到骨痂，意味著發病已至少3週。若看到異常可以確診，若沒看到骨折仍無法排除疲勞性骨折的可能。如果疼痛感比較尖銳，一般正常呼吸就會痛，還是需要安排X光去排除其他疾病，例如氣胸。

電腦斷層雖然可以更精準且早期診斷出肋骨疲勞性骨折，且判斷骨折處於剛發生？還是癒合中？但因為其幅射線劑量很高，幾乎是X光的70倍，所以臨床上很少會安排電腦斷層，除非懷疑其他更嚴重的疾病才會安排此項檢查。

骨掃描的優點是可以早期診斷肋骨疲勞性骨折，但因為檢查結果不夠專一性，無法鑑別是骨折、腫瘤，還是細菌感染；而且即使肋骨已癒合到可以恢復划船訓練，骨掃描會依然顯示陽性，不能做為恢復訓練的依據，所以也不是理想的檢查。

核磁共振可以早期診斷，也可評估骨折是剛斷還是已癒合，也沒有幅射線暴露，所以是最佳的確診工具。不過因為價格昂貴，而且在台灣從看門診到檢查日通常需要2-4週的時間或更久，緩不濟急，所以臨床上很少需要安排這項檢查。

超音波的檢查準確性略低於核磁共振，但明顯優於X光，又沒有幅射線的問題，台灣不少復健科診所就有機器可以當天檢查，既方便又快速，在台灣可以說是最適合做為第一線檢查的工具。

小結：對有經驗而言，病史及理學檢查足以確定診斷，輔以超音波及X光，若懷疑其他疾病或選手即將參加國際級比賽，再考慮安排核磁共振。

復原時間要多久？

分為三個嚴重度，輕、中、重度，輕中度約需3-6週的休息，重度則需6週以上。要強調的是，所需的復原時間，是不能做划船訓練的，若硬忍痛持續划船，有可能導致骨折長期不癒合，反而需要更久的時間恢復。

治療

輕度的患者應避免划船訓練，仍可進行肌力訓練，但需以無痛為原則，意即肌力訓練時不可有疼痛，若訓練誘發疼痛，需降低強度或避免該動作。若連呼吸都會痛的嚴重狀況，基本上要完全休息，划船及肌力訓練均要暫停。

可以吃普拿疼止痛；但不建議吃「非類固醇類消炎止痛藥」，因為會降低骨折癒合，不過此類藥物種類很多，建議跟您的醫師確認是否開立這個類別的藥物。

可以使用熱敷、雷射、治療性超音波、貼紮，及增加胸椎活動的運動（例如背躺在瑜珈球上做胸椎的伸展）來改善症狀。

預防

訓練課表要增加前鋸肌及腹外斜肌的肌力訓練；調整划船動作，減少胸椎過度駝背以避免過度擠壓肋骨。另外要小心鈣及維生素D攝取不足的狀況，鈣建議一天1000-1200毫克，維生素D則建議吃到一天800-1200單位以預防再發。女性運動員若合併月經不規則甚至停經要小心熱量攝取不足，若增加熱量攝取仍月經不規則，宜就診婦產科。

參考文獻

1. Arumugam, S., et al. "Rowing injuries in elite athletes: a review of incidence with risk factors and the role of biomechanics in its management." Indian journal of orthopaedics (2020): 1-10.
2. Thornton, Jane S., et al. "Rowing injuries: an updated review." Sports medicine 47.4 (2017): 641-661.
3. Roston, Alexandra T., Mike Wilkinson, and Bruce B. Forster. "Imaging of rib stress fractures in elite rowers: the promise of ultrasound?." British Journal of Sports Medicine 51.14 (2017): 1093-1097.

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