給醫學生關於念書及選科別的建議

我在醫學中心復健科當過復健科的教學負責人數年，要帶醫學系大六大七的學生以及PGY，也開過教學門診，以下這兩個問題是常遇到，但大部分的學生思慮不周的問題。

第一個問題「你們在學校時要考試時，是怎麼決定要如何準備考試的？」

以最重要的科別例如病理學為例，三種答案都有，原文書，共筆，還是念考古題就好！我問他們是誰給的建議，答案倒是很統一：問學長姐。

下一題我問「你們曉得學長姐的成績如何嗎？」滿有趣的是他們除了直屬學長姐，通常都不曉得學長姐的真正成績。

根據我的觀察，建議念原文書的，通常是班上偶爾會拿書卷獎的，基本上名次都有前10%。建議只念共筆的學長姐，範圍大約落在第20-80%左右，分布範圍比較廣。至於叫人看考古就好的學長姐，名次就落在全班的後段，大概60-100%名，包括需要重修的。所以記得要問成績最好的前10%的，你才有可靠的答案，當然，做不做得到又是個人自我考量，大學不是只有念書，社團的事務也是大學生活很重要的一部分，人際關係、溝通技巧、結識人脈、策辦活動的能力都不是純念書就可以學到的。

小結：若想得到中肯的建議，要先搞清楚你請教的學長姐是神是鬼？還是牛與蛇？

第二個問題「選科」

要先知道，問外科醫師為什麼不走內科，你一定會得到一堆他對內科系的壞話，反之亦然。

我的建議是，如果你心中想走內科，就去問那個答案問題兩眼會發光的內科醫師，每個人都有自己走特定科別的理由，你要確定的是他的理由是否也符合你的價值觀；當然，你也可以問他為什麼不走外科或其他科，也要思考他不選其他科的理由是否也是你在意的。

如果你想走外科，要先問總醫師或年輕主治醫師，因為總醫師最忙碌，睡眠最少，且對外科已經相當程度的認識，外科如果沒有熱情，沒有對技術的渴望或追求救命的成就感，是不可能忍受那種長時間睡眠剝奪的。

不要只問他們為什麼走內(外)科，也要問為什麼不走外(內)科。問愈多人愈好，你得到的答案愈多，也許就有一條會打中你，也可能會有一條炸到你。永遠記得，別人的理由始終是別人的，你需要的是找到那個打到你心坎裡的理由。

舉我自己選復健科為例

我認為的重要性，以興趣最重要、然後生活、成就感、收入，風險最後。

• 興趣：最重要的理由，沒有興趣的科別再好賺錢，也千萬別選，沒有熱情是學不到東西的。大學的我喜歡現代舞、爵士舞跟國標舞，我就只是想要把專業跟興趣結合，拿到醫師執照後開始玩鐵人三項，後來的工作時只要遇到這些運動的病人，都很好聊，醫好了的成就感也特別強烈。

• 生活：末來會有家庭小孩，你就必須考慮當到主治醫師的生活長什麼樣子？住院醫師的生活畢竟就3-7年，再累也會過去，所以主治醫師的生活型態才是你要在意的。內科跟外科下班後還是有會因住院病人狀況不好，你還是得回醫院。而急診下班就下班，不用擔心病人出狀況，但是到40，50歲，還是得跟別人一起輪大夜班，這樣的生活你可以接受嗎？

• 成就感：外科系的成就感鐵定爆表第一名，所以不選擇外科的理由就是我高度近視不適合開刀，但我也考量生活品質與家人，我不選外科。

• 收入：很多科別的收入都屌打復健科，所以我把收入放在第4點，也就是選科時，我覺薪水已經比一般人好，雖然輸給醫師的其他科別，但為了興趣，我可以接受。

• 風險：外科內科婦產科兒科的風險就是被告，這個在10多年前是大問題，現在醫院都有合作的律師事務所，也有保險公司推醫糾險，加上也有很好大醫師在術前病情說明做得相當仔細，所以這點的重要性已逐漸減弱。不過風險再低，走上法庭還是件很累人的事，所以選科的熱情最好遠遠大於風險的考量，不然熱情被醫療糾紛磨損掉是件很悲慘的事情。

結論

問別人意見時，要先搞清楚你詢問的對象是不是此中高手？

選科別時，別人的理由都不該是你選擇的理由，但多問對方選這科不選擇那科的考量，多問幾位，一定會找到屬於你的理由

前十字韌帶重建手術後，回運動場的時機

作者：許文彥 醫師

偶爾在社群媒體看到有些人分享他前十字韌帶開完刀後，才6個月就回去打籃球了，而且打得還不錯，但醫師總說最好不要太早回球場，或者復健練好一點再回去，但這個「不要太早」與「練好一點」到底應該多久？還是要練多好呢？從頂尖的醫學研究論文來試著回答這個答案。

如果你常有別人可以，為什麼我做不到，而勉強自己過早去打球的狀況，那希望這篇文章可以幫助你不被別人的想法左右。

論文摘要

這篇文章來自英國運動醫學雜誌 (BJSM)，106位前十字韌帶重建手術後的病人，術後6個月與12個月做功能測試，追蹤2年，統計膝蓋再次受傷的發生率，包括前十字韌帶再次斷裂，半月板或軟骨損傷、內側副韌帶裂傷、髕骨半脫位。

其功能相關的測試共做了7項，包括了1項肌力量測試，4項單腳跳躍測驗，2個問卷調查。過關的分數需與健康腳相比較，若7項均達90%則過關。

1. 股四頭肌肌力 (quadriceps strength)：60°/s的等速肌力測試。
2. 單腳前跳 (single leg hop for distance)
3. 單腳跨線跳 (crossover hop for distance)
4. 單腳連三跳 (triple hop for distance)
5. 6公尺計時單腳跳 (6-m timed hop)
6. Knee Outcome Survey—Activities of Daily Living Scale (KOS-ADLS)，包含6項症狀：疼痛、僵硬、腫脹、軟腳、無力、跛行；以及8項日常生活功能：走路、上樓梯、下樓梯、維持站立、維持坐著膝蓋彎曲、坐著站起來、跪著、蹲下共14項的問卷評估。
7. Global Rating Scale (GRS) of Perceived Function. 這個是詢問受試著：你覺得你的膝蓋回復到受傷前的百分之多少？0分表示現在日常生活我都無法完成，100分表示100%恢復受傷前的功能。

說明：

 

• 第1項的等速肌力需要特別儀器測量，不過大部分的醫學中心也沒有。
• 第2到4項的測試如同字面上意義，以單腳跳遠1次、跨線(15公分)前跳3次，向前連跳3次記錄距離，但最後一跳落地時需維持2秒平衡且另一腳不落地，兩腳都要測量3次成功，以最佳記錄比較兩腳。
• 以第3項的單腳連三跳為例，手術腳向前連跳3次的距離是300公分，但健康腳跳了400公分，得分 = 300/400 = 75%，< 90%所以沒過關。 
• 第5項的6公尺計時單腳跳為例：計時單腳前跳6公尺所花的時間，若手術腳花了3.1秒，健康腳花了2.8秒，得分 = 2.8/3.0 = 0.903，> 90%所以過關。

研究結果

追蹤滿2年時，主要的研究發現有3項，：

• 參與Level 1的運動 vs 不參與Level 1的運動，參與對下肢負荷較高的運動，膝蓋再次受傷的機率為4.32倍 (29.7%  vs 7.7%)。
• 不到9個月回運動場 vs 超過9個月回運動場，太早回去運動，膝蓋再次受傷的機率為 2.04倍 (39.5% vs 19.4%)。
• 功能測試未過關 vs 功能測試全過關，膝蓋再次受傷的機率為 6.82倍 (38.2% vs 5.6%)，這也可以解釋為，若好好復健到功能測試全過關，可以將膝蓋再受傷機率減少84%。

註：Level 1 的運動常需急速變向及單腳為軸轉圈，而且常有碰撞的運動，例如籃球、足球、手球…等。

建議

如果沒有要打Level 1這個層級的運動，膝蓋再次受傷的機率並不算高，所以如果走路、上下樓梯，或蹲下都沒有症狀，倒不用太在意上述的功能測試。

如果你看到滿9個月回運動場的受傷機率比較低，並不表示功能測試不重要。比較好的推論是功能測試過關，對於預防再受傷的效果是明顯高於9個月的。

如果想打Level 1運動的人，例如籃球、足球，復健的目標應該在好好訓練讓自己通過功能測試，而不是算時間，如同大學畢業要拿到所有學分，而不是以為大學四年一滿會自動畢業。

所謂的「不要太早」指的是不早於術後9個月，而「練好一點」指的是透過良好的訓練讓功能測試過關的項目愈多愈好，至於該怎麼訓練及測試則建議找尋專業人士，如有相關經驗的復健科醫師、物理治療師、或運動防護員做檢測。

關於前十字韌帶術後的文章

1. 前十字韌帶重建手術後，何時可以開始跑步及專項運動？
2. 前十字韌帶重建手術一年後，若功能性測試不佳會增加膝蓋退化性關節炎的風險

參考文獻

Grindem, Hege, et al. "Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study." British journal of sports medicine 50.13 (2016): 804-808.

門診資訊

關於楊志良「開除」的第二層思考

最近在看「投資最重要的事」這本經典書籍，第一章「學習第二層思考」就把格局與視野拉高。

第一層思考會說：「這是一家好公司，就買這支股票吧！」第二層思考則會說：「這是一家好公司，但每個人都認為這家公司很好，所以這不是好公司。這支股票的股票被高估，市價過高，所以賣出！」

楊志良說該位醫師錯在沒有警覺性，應該要脫掉所有防護衣再穿新的一套，並且趕快通報、到隔離病房至少隔離14天；但他卻回家，事後還去逛商場，將病毒傳播出去，並表示「假如我是院長，第一件事就是把他開除。」

第一層思考是防疫不該有漏洞，第二層思考是要打贏這場疫情。

把問題拉到疫情更早的狀況：為什麼從國外回來的人若確診，即使沒有健保，所有醫療費用均由政府支付？

第一層思考是沒有健保，就應該自費，不該花國人的納稅錢。

第二層思考是：若要求就醫需全額自費，那他會等到症狀嚴重要需住院治療，才會就醫，那他在輕症時到處趴趴走造成的傳染更有可能造成疫情失控，國家在疫情的醫療花費反而更多，更別說現在台股的一萬六千點了。

楊志良說「假如我是院長，第一件事就是把他開除。」

第一層思考是防疫不該有漏洞，身為接觸過患者的醫師更應該有警覺心，因此錯了就該處罰，考慮開除。這樣子的說法聽起來並沒有錯誤，聽起來也很合理。

第二層思考要想的是，上了戰場，誰能不挨子彈？處罰挨子彈的人是否會打擊醫療人員的士氣。輕則少數人以感冒為由在家休息，醫療人力吃緊；重則有人辭職，醫療防線垮台。

站在第二層思考的格局，你覺得該怎麼做才是打敗疫情的最佳選擇？

樹上有10隻鳥，獵人開槍打死了1隻，請問還剩幾隻？

如果真心的想抓到所有的鳥，就不該隨意開出第一槍，甚至，不應該開槍。

醫院有一個死亡病例討論會 (Mortality & Morbidity Conference)，把死亡或出重大併發症的病例拿出來討論，這個會議的過程很平和，大家就事論事，仔細討論患者從入院到死亡的每一環節，哪個鑑別診斷沒想到？哪個檢查沒做？哪個治療太晚給予？但絕不會攻擊病人的主治醫師哪裡犯錯。因為大家都曉得，每個人手上都會有治不好的病人，也清楚這個會議是找為了檢查任何可以被改善的環節，讓一個醫師的經驗成為所有人的經驗，以減少未來犯錯的可能。

換個角度想，如果這個討論會的大家都把醫師當靶在攻擊，並當予降薪、降級甚至開除的處罰，該位醫師會坦誠所有事實，公開他的錯誤嗎？

懲罰出錯的人，並不會真的找到問題並解決問題，只會讓更多的醫療錯誤被掩蓋。

我認為楊最大的問題，不在於他沒插過管或第一線防疫的經驗，而是他的格局視野不夠，缺乏了身在高位該有的第二層思考。

前十字韌帶重建手術一年後，若功能性測試不佳會增加膝蓋退化性關節炎的風險

作者：許文彥 醫師

如果前十字韌帶手術後已滿一年，也開始回到受傷前的運動了，但心理總覺得不踏實，不敢放手打球，或者你想知道自己是否恢復得夠好，那麼我建議你看完這篇文章，給自己做以下的四個測試，如果過關，則可以放心好好運動。

論文概要

這篇文章找了78位前十字韌帶斷裂重建手術已滿一年的病人，做了四個功能性測試，包含

1. 單腳前跳  (single hop test)
2. 三次跨線跳 (triple cross-over hop test)
3. 單腳側跳 (side hop test)
4. 單腳坐到站 (one-leg rise test)

再用核磁共振檢查比對術後1年，及術後5年的膝關節的狀況。

結果發現，術後1年時的四項功能性測試結果均未過關者，術後5年的髕骨股骨關節的骨髓訊號異常 (bone marrow lesion) 比例較高，其相對風險高達3.66倍，而骨髓訊號異常目前認為是退化性關節炎的早期徵象。至於股骨脛骨關節退化的風險則無差異。

簡言之，功能測試未過關，會增加下肢髕骨股骨關節退化的風險。

單腳前跳 (single hop test)

單腳向前跳，單腳落地時需維持平衡且另一腳不著地2秒以上。

記錄距離，落地時若無法維持平衡 (另一足在2秒內著地) 則算失敗。測到雙腳累計各成功３次，且最遠距離不再增加為止。

過關分數：手術腳的距離＞正常腳的90%，例如正常腳跳100公分，那手術腳至少要大於90公分才過關。

三次跨線跳 (triple cross-over hop test)

在地上畫2條平行線，2條線間距15公分，單腳向前跳的同時，需跨到線的另一側，連跳3次，單腳落地時需維持平衡且另一腳不著地2秒以上。測右腳時，先站左線的左側，第一跳先向右前方跳，再向左前，最後向右前跳；測左腳時反之，先站在右線的右側。

記錄距離，落地時若無法維持平衡 (另一足在2秒內著地) 則算失敗。測到雙腳累計各成功３次，且最遠距離不再增加為止。

過關分數：手術腳的距離＞正常腳的90%。

單腳側跳 (side hop test)

在地上畫2條平行線，間隔40公分，受試者左右來回跳，跳躍時需維持單腳平衡，即另一腳不可落地，且需跳在2條線的外側，計時30秒的總跳躍次數。

過關分數：手術腳的總跳躍次數 > 正常腳跳躍次數的90%

單腳坐到站 (one-leg rise test)

找一張椅子，以單腳獨立做出坐著到站立，再從站立到坐姿的動作，以頻率45次/分鐘的節奏做到力竭，累計3次跟不上速度或者需另一腳觸地維持平衡時停止。

過關分數：手術腳坐到站的次數 > 正常腳的90%

影片是上述四項測試的簡單動作示範，影片中並未測足時間或測到力竭。記得每項測試雙腳都要測，前兩項跳躍落地時維持平衡另一足不落地 ，side hop test 限時30秒；one-leg rise test 要用節拍器45拍/分鐘。

如果四項測試都不過關！

 

這4項測試其實也是前十字韌帶重建手術後，回到比賽場 (return to sport) 的及格標準，不過這邊指的通常是籃球、足球、排球、網球…等這種需要衝刺跑、跳躍、或移動中需改變方向的運動，若目標只是跑步、騎腳踏車則不一定要這麼嚴格要求。

如果四項都沒過關，這表示

1. 你只是一般人的體能，受傷前下肢的肌力及功能本來就沒那麼好 (所以前十字韌帶才會斷)，畢竟，一般人若無規律練下肢肌力及平衡訓練，功能性測驗的結果當然也好不到哪去。例如筆者偶爾重訓跑步的體能，第一次測試單腳坐到站一開始只成功2下。
   
   
2. 你原本是運動員，僅恢復到一般人的體能，還不到運動員的水準。你還是可以重訓、跑步、騎腳踏車、游泳。但是打籃球、足球…等需衝刺、臨時轉向的運動先不要做，以免增加退化性關節炎或韌帶再次斷裂的風險。

如果還是很想打球踢球呢？那就認真地訓練，重訓如深蹲、硬舉、分腿蹲、髖外展、髖內收…等，還有平衡訓練及功能性訓練。當然更好的選擇是找有相關經驗的健身教練、運動防護員或物理治療師，清楚你的目標，認真的復健及訓練。 

沒受過傷，也可以測嗎？

可以測，也強烈建議測，原因如下：

1. 了解你的基本能力，預測你未來膝蓋受傷的風險。
2. 做為訓練的成果評估，了解你的重訓或專項訓練是否有效。
3. 萬一未來受傷了，可以做為前後對照。實務上，傷後的復原期，我們只能做左右腳的對照，無法比較受傷前後的差異；但其實前十字韌帶斷裂後，因為長時間的不運動，體能也是退步的，正常腳的肌力與功能也一定會退步，若平時也有測驗，就可以了解你的下肢功能恢復多少，做為回到賽場的參考會更為精準。
4. 球隊也可以定期施測，了解每位球員的能力以及平均，可以了解訓練的成效，每位球員彼此差距。對球員本身，了解隊上明星球員的能力，也有鼓勵效果。當然，這些測驗項目是不夠的，還是得依照運動的專項去設計完整的功能評估。
5. 如果沒有受傷前的測試數據，有手術前的健康腳的測試數據也可以。

參考文獻

Patterson, Brooke, et al. "Poor functional performance 1 year after ACL reconstruction increases the risk of early osteoarthritis progression." British Journal of Sports Medicine 54.9 (2020): 546-553.

門診資訊

術後復健

阿基里斯腱

阿基里斯腱斷裂術後復健

單腳墊腳尖測試 (Single leg heel-rise test)

NBA球員在阿基里斯腱斷裂後還能回到比賽上嗎？

前十字韌帶

前十字韌帶斷裂 - 開刀或不開刀，你要考慮的四個因素！

前十字韌帶重建手術後，何時可以開始跑步及專項運動？

前十字韌帶重建手術後，回運動場的時機

前十字韌帶重建手術一年後，若功能性測試不佳會增加膝蓋退化性關節炎的風險

單腳墊腳尖測試 (Single leg heel-rise test)

作者：許文彥 醫師

測試對象

單腳墊腳尖測試適合做為「阿基里斯腱斷裂後」的恢復指標，能做10下且沒有疼痛，則可以開始慢跑；則受傷腳的次數可以達到健康腳的90%以上，則可以開始專項訓練 (請參考阿基里斯腱斷裂術後復健)。其他的下肢運動傷害也適合以此項測試做為評估體能進步的參考。

測試方法

1. 穿習慣的平底運動鞋
2. 暖身：走路或慢跑10分鐘，做10下雙腳墊腳尖
3. 嚐試幾下單腳墊腳尖的動作，熟悉動作
4. 休息2分鐘後正式開始測試
5. 頻率：節拍器設定每分鐘60下
6. 單腳站立，膝、髖及軀幹保持直立
7. 站在傾斜10°的平面上，即腳踝背屈10°；若無此平面，將前腳掌踩在槓片或書本上也可以
8. 可使用指尖頂在牆面維持平衡，避免用椅子或桌子
9. 開始墊腳尖，每一下盡可能達到最大高度
10. 可以給口頭指令提醒動作頻率、腳跟、膝、髖及軀幹的姿勢是否正確
11. 做到力竭為止，或即使給予口頭指令仍無法維持正確姿勢
12. 休息2分鐘後測試另一腳

• 這個影片中的速度較慢，應以頻率60下/分鐘進行測試，影片中提到的標準25下是另一篇論文研究20-60歲正常人的數字，我建議以下段文章做為不同年齡層的參考標準。
• 測試時應踩踏於傾斜10°的平面上 (背屈10°)；也可以放槓片或書本於地上，前腳掌踩上去，腳跟懸空。

平均值 

受試者為北歐人，該論文將其原始數據，去推估BMI=24.2，運動習慣為一週1-2小時有氧運動的人該有的單腳墊腳尖的表現。以下是我再將左右腳平均，四捨五入後的數字；詳細數據請見原始文章。

            男    女  

20歲    37    30    

30歲    33    27

40歲    28    25

50歲    19    22

60歲    19    19  (單位：下)

參考文獻

1. Hébert-Losier, Kim, et al. "Updated reliability and normative values for the standing heel-rise test in healthy adults." Physiotherapy 103.4 (2017): 446-452.
2. Frändin, Kerstin, and G. Grimby. "Assessment of physical activity, fitness and performance in 76‐year‐olds." Scandinavian journal of medicine & science in sports 4.1 (1994): 41-46.

划船胸痛 - 肋骨疲勞性骨折

作者：許文彥 醫師

西式划船或者划龍舟的運動員，在準備比賽的期間，隨著訓練量及強度上升時，有些人會感覺到側胸疼痛，這時要擔心是否得到「肋骨疲勞性傷害」或者「肋骨疲勞性骨折」（rib stress injury or rib stress fracture）。

在所有的划船運動傷害中，肋骨疲勞性傷害並不是發生率第一名，但若得了這個疾病，大約需要6-8週才能痊癒，對優秀選手而言，幾乎等同於這季的比賽泡湯了，對選手或划船隊的影響巨大。

症狀

肋骨疲勞性傷害大約佔了划船運動傷害的10%，西式划船兩側肋骨都有可能發生；龍舟則主要發在划漿的同側，少數發生在對側。受傷位置主要在第5-9根肋骨的腋下中線上，但也有可能發生在肋骨的其他位置。

「肋間肌拉傷」的症狀與「肋骨疲勞性傷害」非常相似，都是深呼吸、咳嗽會痛。但是，肋間肌拉傷常發生在休息許久後重新開始訓練或者划船新手，而肋骨疲勞性傷害多發生在訓練量急遽增加時；此外，肋間肌拉傷的疼痛位置在肋骨間的肌肉，而肋骨疲勞性傷害的痛點則在肋骨上。

初期的症狀是覺得側胸緊蹦、悶痛，壓了會痛，但大致上還可以完成訓練。若訓練量持續增加，疼痛會愈來愈嚴重，深吸氣或咳嗽會痛，無法完成訓練，最嚴重的時候可能連推門或都側躺都會痛。

致病機轉 & 危險因子

最常見的肋骨疼痛的位置在第5-9肋骨的側胸，這裡剛好是前鋸肌與腹外斜肌的交會點 (如下圖)，划船的動作會反覆強力收縮前鋸肌及腹外斜肌，兩條肌肉收縮時對肋骨的拉扯剛好是相反方向，當訓練強度及訓練量快速增加時，就可能發生疲勞性骨折。另一致病機轉是因為划船時，軀幹是向前彎的，會擠壓肋骨，當擠壓次數多了，就增加疲勞性骨折的風險。

最主要的危險因子是「過度訓練」，其他的原因包括：划船技巧不足、不適合的裝備、低骨密度、關節活動度差，女性運動員若月經不規則甚至停經也是危險因子之一。此外，使用室內划船機時擠壓肋骨的狀況較明顯，有研究指出其造成肋骨疲勞性傷害的風險是水上訓練的10倍。因此，在寒冷的季節，以划船機為主要訓練時，更要特別小心。

診斷

主要依賴醫師的病史詢問及理學檢查即可以判斷。對初期的肋骨疲勞性傷害，X光幾乎是看不到什麼問題的，中後期則有可能看到骨痂形成才確診，而看到骨痂，意味著發病已至少3週。若看到異常可以確診，若沒看到骨折仍無法排除疲勞性骨折的可能。如果疼痛感比較尖銳，一般正常呼吸就會痛，還是需要安排X光去排除其他疾病，例如氣胸。

電腦斷層雖然可以更精準且早期診斷出肋骨疲勞性骨折，且判斷骨折處於剛發生？還是癒合中？但因為其幅射線劑量很高，幾乎是X光的70倍，所以臨床上很少會安排電腦斷層，除非懷疑其他更嚴重的疾病才會安排此項檢查。

骨掃描的優點是可以早期診斷肋骨疲勞性骨折，但因為檢查結果不夠專一性，無法鑑別是骨折、腫瘤，還是細菌感染；而且即使肋骨已癒合到可以恢復划船訓練，骨掃描會依然顯示陽性，不能做為恢復訓練的依據，所以也不是理想的檢查。

核磁共振可以早期診斷，也可評估骨折是剛斷還是已癒合，也沒有幅射線暴露，所以是最佳的確診工具。不過因為價格昂貴，而且在台灣從看門診到檢查日通常需要2-4週的時間或更久，緩不濟急，所以臨床上很少需要安排這項檢查。

超音波的檢查準確性略低於核磁共振，但明顯優於X光，又沒有幅射線的問題，台灣不少復健科診所就有機器可以當天檢查，既方便又快速，在台灣可以說是最適合做為第一線檢查的工具。

小結：對有經驗而言，病史及理學檢查足以確定診斷，輔以超音波及X光，若懷疑其他疾病或選手即將參加國際級比賽，再考慮安排核磁共振。

復原時間要多久？

分為三個嚴重度，輕、中、重度，輕中度約需3-6週的休息，重度則需6週以上。要強調的是，所需的復原時間，是不能做划船訓練的，若硬忍痛持續划船，有可能導致骨折長期不癒合，反而需要更久的時間恢復。

治療

輕度的患者應避免划船訓練，仍可進行肌力訓練，但需以無痛為原則，意即肌力訓練時不可有疼痛，若訓練誘發疼痛，需降低強度或避免該動作。若連呼吸都會痛的嚴重狀況，基本上要完全休息，划船及肌力訓練均要暫停。

可以吃普拿疼止痛；但不建議吃「非類固醇類消炎止痛藥」，因為會降低骨折癒合，不過此類藥物種類很多，建議跟您的醫師確認是否開立這個類別的藥物。

可以使用熱敷、雷射、治療性超音波、貼紮，及增加胸椎活動的運動（例如背躺在瑜珈球上做胸椎的伸展）來改善症狀。

預防

訓練課表要增加前鋸肌及腹外斜肌的肌力訓練；調整划船動作，減少胸椎過度駝背以避免過度擠壓肋骨。另外要小心鈣及維生素D攝取不足的狀況，鈣建議一天1000-1200毫克，維生素D則建議吃到一天800-1200單位以預防再發。女性運動員若合併月經不規則甚至停經要小心熱量攝取不足，若增加熱量攝取仍月經不規則，宜就診婦產科。

參考文獻

1. Arumugam, S., et al. "Rowing injuries in elite athletes: a review of incidence with risk factors and the role of biomechanics in its management." Indian journal of orthopaedics (2020): 1-10.
2. Thornton, Jane S., et al. "Rowing injuries: an updated review." Sports medicine 47.4 (2017): 641-661.
3. Roston, Alexandra T., Mike Wilkinson, and Bruce B. Forster. "Imaging of rib stress fractures in elite rowers: the promise of ultrasound?." British Journal of Sports Medicine 51.14 (2017): 1093-1097.

門診資訊

椎間盤突出症 - 硬脊膜上注射治療

作者：許文彥 醫師

腰椎椎間盤突出症會導致疼痛由下背延伸到屁股、大腿、小腿，伴隨麻木感、電到、腳沒力氣等症狀，詳細的症狀及治療可以參考另一篇文章「突出的椎間盤會自己變小嗎？」。本篇文章來討論注射治療： 

硬脊膜上注射

有兩種入針定位方式，第一種是用超音波定位，一方面確保針頭精準進到我們想治療的位置，一方面也避免傷到神經血管。第二種是使用X光定位，但需要進入手術室，且有幅射線照射的缺點。隨著超音波的科技進步及機器價格逐漸平價，會此技術的復健科及疼痛醫師愈來愈多，目前超音波導引注射已逐漸變為主流。

使用超音波輔助定位，常見的注射位罝有以下兩種：

1. 薦椎裂孔入針：從薦椎的裂孔 (sacral hiatus) 入針，因為距離椎間盤突出的位置較遠，所以需要打 20-30 mL的藥物，先打進去的第一個針筒含類固醇及麻醉藥，第2個針筒是純粹的生理食鹽水，目的是把第一針的藥物沖到椎間盤突出的位置。
   
   這個打法的優點是一次可以處理多節，例如有兩節以上的椎間盤突出，或者已合併脊椎狹窄也適合這個打法。缺點是對單一節不夠精準，因為藥物在硬脊膜上怎麼流動是無法控制的。
   
   也因為藥物是由下往上推藥，對於較低位，例如腰椎第4-5節間或腰椎第5節及薦椎第1節間，治療效果會比較好；如果是高位腰椎的椎間盤突出，例如腰椎第1-2節或2-3節間，藥物有可能無法沖到這麼高位，治療效果會比較差。
   
   
2. 腰椎椎板間入針：從腰椎的上下兩節椎板中間的空隙間入針 (interlaminar)，如果理學檢查可以確認突出的椎間盤是哪一節，或者核磁共振檢查 (MRI) 顯示是腰椎第4-5節椎間盤突出，那麼就直接從第4-5節椎板間，精準將藥物送到神經被壓到的位置，因此大約5-10 mL的藥物就有效，藥物也是類固醇與麻醉藥。

注射什麼藥物？

針劑主要含類固醇、麻醉藥、混合生理食鹽水或5%的葡萄糖水。有些人會擔心會類固醇會造成肥胖、抵抗力下降…等副作用，不過其實不用擔心，因為是精準定位注射，使用的劑量其實遠低於長期口服類固醇的劑量。而且經驗上，若沒有加入類固醇，減輕疼痛的效果及維持時間都比較差。

適用時機及治療效果

對於急性且嚴重的疼痛，且疼痛延伸到下肢，效果最佳。研究結果顯示硬脊膜上注射有很好的短期治療效果，追蹤到3個月時疼痛及日常生活功能有明顯改善；追蹤時間拉長到6個月以上，也比沒有注射治療來得有效！大約70-80%的患者症狀改善超過50%。

要提醒一件事，上述的治療效果是平均值，但因每個人椎間盤突出的嚴重度、平常姿勢、核心肌群穩定度，以及工作是否需搬重物…等狀況都不相同，因此每個人對治療的反應，也不盡相同。有人僅需一針就好8成，從原本無法蹲下，打完立即可以無痛蹲下，但也有人打針後減經疼痛僅改善2-3成，或效果很短。不過在過去的研究中，是允許重複注射的，目前的建議是可以連續注射3次，每次間隔2週。

如果您只是輕微的麻木感；或只有下背痛，沒有延伸到下肢的疼痛，那打硬脊膜上注射對你並沒有幫助。

如果你的下肢肌力持續變差，或者已有大小便失禁的狀況，應該盡快接受手術治療，若延誤太久，可能導致永久性的神經傷害。

副作用及併發症

入針時會疼痛，將藥物推入時會感受到注射處痠脹感，或可能伴隨麻木感，但針頭拔出後痠脹感即消失，麻木的感覺則大約在數小時內緩解。

在有豐富經驗的醫師操作超音波導引下，硬脊膜上注射是相當安全的，發生副作用的機率很低，包括頭痛、短暫的解尿困難、暫時的下肢無力，這些通常數小時內緩解，若到隔日起床仍有明顯的不舒服，則建議就醫。

此外，若打針後發高燒、注射處明顯紅腫疼痛、或下肢無力的狀況嚴重到無法行走，則建議立即就醫。

參考文獻

1. Pandey, Ritesh Arvind. "Efficacy of epidural steroid injection in management of lumbar prolapsed intervertebral disc: A comparison of caudal, transforaminal and interlaminar routes." Journal of Clinical and Diagnostic Research: JCDR 10.7 (2016): RC05.
2. Kaye, Alan D., et al. "Efficacy of epidural injections in managing chronic spinal pain: a best evidence synthesis." Pain Physician18.6 (2015): E939-E1004.

門診資訊

突出的椎間盤會自己變小嗎？

作者：許文彥 醫師

構造及症狀

脊椎一節與一節之間有椎間盤，它的功能是增加脊椎的活動度，以及緩衝脊椎所受到的壓力與衝擊力。當脊椎長期姿勢不良、受力不均時，有可能造成椎間盤突出。

椎間盤突出若沒有壓迫到神經，可能造成下背痛，彎腰時疼痛、咳嗽時疼痛、久坐疼痛…等問題。椎間盤突出若壓迫到神經，可能會造成坐骨神經痛，例如麻木、刺痛、灼熱感…從臀部往下延伸到大腿、小腿甚至腳趾。嚴重壓迫神經的話還會感覺沒力氣、或是大小便失禁。

但是，背痛延伸到大腿甚至小腿不一定是椎間盤突出引起的。而且醫學上統計，有些人椎間盤突出但完全沒有症狀，切勿看到X光片有退化或是核磁共振的結果就嚇壞自己。請讓醫師來幫你診斷，不要自己猜測。

這篇文章想告訴大家的是

1. 椎間盤突出不難治療，而且它會自己縮小。
2. 椎間盤突出到底需不需要手術切除呢？ 
3. 什麼時候要考慮手術治療？

目前已有很充分的研究證據發現，腰椎椎間盤突出後有13%~96%的機率會自己會縮小，突出越多縮小機率越高，甚至有0%~43%的機率突出的部分會完全消失。目前還沒有研究告訴我們做哪一種治療可以加速椎間盤突出縮小，不過，九成以上的病人，復健或針劑注射治療後疼痛會明顯改善，不需要開刀。

此外，研究也發現，椎間盤突出的體積變小，那症狀幾乎一定會改善；但有趣的是，即使椎間盤突出沒有明顯變小，症狀也有機會改善。因此，椎間盤突出到底變小了沒其實不重要，症狀改善與否，才是真正該在意的事情。

椎間盤突出該不該手術？

其實，要不要開刀並不是看你的椎間盤突出的大小來決定的，而是以神經症狀的嚴重程度來決定，主要評估三個狀況：

1. 下肢肌力是否持續變差
2. 大小便是否受到影響
3. 非手術治療3個月沒有改善

其中狀況1與2，都是重要的警訊，代表著神經的壓迫比較嚴重，最糟的狀況可能會下肢癱瘓、終生需要包尿布或用導尿管，因此有這樣的狀況會強烈建議手術治療。

如果是狀況 3. 則建議與醫師討論，因為有些人疼痛並不嚴重，只是復健3個月沒有什麼進步，那也不一定非手術不可。反之，但是若疼痛嚴重到寸步難行，日常生活需家人照顧，而且藥物、復健、硬脊膜上注射…等效果都不理想，亦可以考慮提早接受手術治療，但這部分建議與您的醫師討論。

治療選項

健保的治療包括腰椎牽引(拉腰)、電療、熱敷等等方式，目的是為了降低脊椎的壓力、止痛、加速軟組織的復原。優點是價格便宜，但治療效果對部分人士是不大足夠的。

如果神經疼痛的狀況急性且嚴重，坐不足、走路站不直，或痛到難以入眠，這時可以建議硬脊膜上注射，直接將藥物注射到神經根發炎處，立即改善疼痛。目前打針都是用超音波導引，打針的位置精準，且不需要X光輔助定位，在門診就可以立即安排注射治療，不需進手術室進行。

若接受健保的復健治療後覺得效果不佳，這時可以選擇1對1的自費物理治療：例如徒手治療來放鬆過度緊繃的肌筋膜，神經張力治療手法，或是透過 Redcord 紅繩懸吊系統、Pilates 彼拉提斯來訓練核心肌群，矯正不良的姿勢或習慣動作。這些都有助於幫助脊椎維持在好的姿勢，降低脊椎的壓力、改善疼痛、減少未來復發的機會。

結論

1. 下背痛不一定是椎間盤突出造成。
2. 椎間般突出會自行縮小，不過即使沒縮小，症狀一樣有機會改善。
3. 是否需要手術，要評估下肢肌力及大小便的功能。
4. 考慮手術前，藥物、腰椎牽引、徒手治療、核心訓練、動作矯正、硬脊膜上注射都試過了嗎？

門診資訊

阿基里斯腱斷裂 術後復健

作者：許文彥 醫師

給剛被診斷出阿基里腱斷裂，或手術完不久，或手術完不確定是否可以去球場運動的你。

該不該手術？

你也許聽過，不用開刀只打石膏，斷掉的肌腱也能自己癒合？是的，你聽到的是真的，不過手術修補癒合的機會比較高，再斷裂的機率也比較低；手術比較大的缺點是，有傷口就有感染的風險，儘管感染的機率並不高。另外，不開刀的額外風險是，如果過了幾週後才發現肌腱沒癒合，還是得手術修補，反而延長你丟掉拐杖的時間，回去運動場上的時間自然也一延再延。台灣目前的現況建議手術修補，除非有特定的疾病或麻醉風險偏高才建議嚐試不手術的治療。

手術時機？

斷裂後約7-14天左右是比較恰當的時機，太早開刀因為斷側處發炎嚴重不好縫合；太晚開刀又因為肌腱斷裂後會漸漸縮短，延遲手術愈久，縫合處的拉力會比較大，可能增加斷裂的風險，或手術時需取他處肌腱加強修補。

術後需要買專用的術後輔具鞋嗎？

打石膏的缺點是它是封閉型的，於是術後看傷口時必須鋸開一部分以便觀察傷口；石膏也不耐走路，走多了會斷裂，就得提早回去找骨科醫師重新打石膏，也因此會延遲早期承重行走 (不拿拐杖) 的訓練；另外是第一個石膏的腳踝角度是固定的，想要調整角度需要重新製作。

因為石膏有以上的缺點，所以如果經濟能力或保險可以支付，強烈建議買專用的術後輔具鞋，英文是Walking Boot，中文也有人翻為跟腱靴，市面上大約分為2類：第一種是附上鞋跟墊，可以讓踝關節固定在蹠曲30度、15度，及0度，如下圖；第二種產品則是在踝關節處有一個關節，可以調整角度。除了調整踝關節蹠曲的角度方便許多，也比較不會斷裂，當然舒服度及外觀更是大勝石膏。

多久可以不用拐杖？

最快在術後第3週開始 (滿14天) ，穿著輔具鞋的情況下，就可以在家練習不用拐杖走幾步路，在不增加疼痛的前提下，逐漸增加行走距離，不過出遠門仍建議使用拐杖，大約術後第9週時，就不再需要拐杖了。

術後輔具鞋的角度？何時不再穿？

剛開完刀的前3週，輔具鞋會固定在蹠屈30度 (踮腳尖的姿勢)，目的是減少肌腱的拉力，以免再次斷裂。第4週起改為20度，之後每過1-2週減少10度左右，大約在第6-8週時，調整到0度左右 (即正常站立的踝關節位置)。

#因每個人手術的時間，縫合後的肌腱張力不同，因此術後角度沒有一定的準則，建議以您的骨科醫師為主，記得務必在第一次回診時詢問您的醫師對於踝關節角度的計畫。

什麼時候可以跑步？

第5-8週：練習踝關節的主動關節活動，腳懸空的同時，勾腳背再踮腳尖，10下1組，照三餐做3組，即一天共9組；也可以用踝關節繞圈的方式進行。此時期也應開始練習負重踮腳尖，坐在椅子上將腳平放地上，練習踮腳尖，逐漸在膝蓋上用啞鈴或槓鈴或史密斯機器加重量，但重量不超過體重的50%。

第9-16週：開始雙腳站立踮腳尖，先從重心放在健康腳為主，逐漸轉移雙腳平均分擔體重，目標是將全身重心轉移到傷腳上。要注意的是，是站在平地上練習踮腳尖，不是將腳掌半踩在階梯上練習踮腳尖。這時也可以開始練習騎固定式腳踏車，以改善心肺耐力及下肢肌力。同時開始深蹲訓練，初期先蹲30度左右即可，練習將重心平均放於雙腳，若無疼痛且重心能平均放在雙腳，再逐漸增加深蹲的角度及增加負重。

第17週後：當你可以「單腳踮腳尖時做10下時且沒有任何疼痛，就可以開始跑步了。」先從原地跑步開始，逐漸轉移到跑步機或平地，時間從1-2分鐘開始，以不會痛為原則，慢慢增加時間。測試方法可以參考這篇文章「單腳墊尖測試」。

何時可以回運動場？

若你的目標只是可以游泳、腳踏車、跑步的話，沒有要進行任何球類運動或舞蹈的話，這篇文章看到這裡就可以了。若你的目標是球類運動，如籃球、足球、排球、羽毛球、網球…等激烈運動，那麼請持續看下去。

第17週後，若慢跑無不適，則可以練習雙腳原地跳躍，跳起時先微微離地即可，無疼痛再慢慢增加跳躍的高度，增加雙腳向前跳躍。此時應持續重量訓練，除了踮腳尖持續增加負重外，深蹲、硬舉、分腿蹲、髖內收/外展…等下肢的訓練都要持續進行。

目前的研究論文已知的事實是，平均6個月可以回到運動場做專項訓練，但6個月是平均值，有些人3個月，有些人12個月，而且這個平均值並沒有考量你原本的體能水準？想從事的運動項目？玩興趣的還是職業級的？但不管怎麼，回到運動場上的時機，並不是6個月時間到了，你就可以回去打球，而是以下的條件，你符合了嗎？

第25週開始，若符合以下1-3的條件，就可以開始進行有專項運動訓練了：

 (1) 踮腳尖的肌力已達正常腳的90%以上。若不曉得該如何評估肌力，可以改用耐力評估，例如正常腳可以踮腳尖20下，那傷腳至少要能做18下(達正常腳90%以上)才合格。

 (2) 走路、跑步、雙腳跳遠的步態正常，落地的姿勢也正常 (起跳及落地身體不會偏一側)。

 (3) 跳繩有維持一分鐘以上的耐力。

 (4) 有些論文列入「單腳向前跳遠 (single leg hop test)，距離達正常腳單腳跳的75%以上。」但此項標準強度太高，冒然測驗會增加肌腱再斷裂的風險，所以若沒有醫師或治療師的同意，不宜做此項測試。

什麼時候可以去健身房？

一出院就可以去健身房了喔！以免因為術後休息太久，造成心肺耐力或全身肌肉萎縮，還有肥胖！！

0-4週的重訓挑不會用到腳踝的動作，上半身的阻力訓練全部都可以做，下半身的除了會用到腳踝的不碰之外，可以練髖或膝關節，例如腿推蹬 (Leg press) 不能做，但腿伸直 (Leg extension) 及腿屈曲 (Leg curl) 可以做。

第5週開始就可以開始練腳踝囉！請參照前述的「什麼時候可以跑步？」

需要找1對1物理治療嗎？

我的建議是，有專業人士帶著你好好訓練，幫你徒手治療增加關節活動度減輕組織水腫、評估你的動作姿勢，是否做出危險動作，還有評估你是否可以符合上述所有的標準，你會輕鬆很多且恢復比較快。如果你有下列狀況之一，那我強烈建議尋求一對一的物理治療：

1.  沒有信心做對動作
2.  走路或下樓梯步態一直怪怪的，但不清楚哪裡怪或該怎麼訓練
3.  保險有給付

其他參考文章

若你有興趣了解職業運動員在阿基里腱斷裂後的運動表現，可以參考這篇文章。

NBA球員在阿基里斯腱斷裂後還能回到比賽上嗎？

參考資料

1. Hutchison, A. M., et al. "The treatment of a rupture of the Achilles tendon using a dedicated management programme." The Bone & Joint Journal 97.4 (2015): 510-515.
2. Wang, Kevin C., et al. "Rehabilitation and return to play following Achilles tendon repair." Operative Techniques in Sports Medicine25.3 (2017): 214-219.
3. Zellers, Jennifer A., Michael R. Carmont, and Karin Grävare Silbernagel. "Return to play post-Achilles tendon rupture: a systematic review and meta-analysis of rate and measures of return to play." British journal of sports medicine 50.21 (2016): 1325-1332.
4. Maxey, Lisa, and Jim Magnusson. Rehabilitation for the postsurgical orthopedic patient. Elsevier Health Sciences, 2013.

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