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2022-03-20

阿基里斯腱中段肌腱病變，鞋跟墊的治療效果優於離心訓練

阿基里斯腱中段肌腱病變，最主要的治療是「後小腿離心訓練」，漸進地刺激肌腱修復及強化，來達到治療的效果。

另一常用治療方法是放「鞋跟墊」，將患者的腳跟墊高，減少行走或跑步時，所需要的腳踝背屈，同時也降低了腓腸肌及阿基里斯腱的的張力。


研究目的


比較這兩種治療方法，何者效果較佳？

後小腿離心訓練 vs 鞋跟墊 


後小腿離心訓練

分兩個動作，膝蓋伸直時做離心收縮 (腓腸肌為主，下圖B&C)；膝蓋微彎時做小腿離心收縮 (比目魚肌為主，圖D&E )。

各3組15下，一天2回合，每天都做，為期12週。

訓練時疼痛達3分仍鼓勵繼續練習，除非痛到無法完成訓練菜單。訓練過程中，會適量增加重量，背包裝5公斤的重量，受試者若能承擔，則持續增加重負荷。


鞋跟墊

在鞋子內放置鞋跟墊 (下圖A)，將患者的腳跟墊高，減少行走或跑步時，所需要的腳踝背屈，同時也降低了腓腸肌及阿基里斯腱的的張力。

這篇研究使用12 mm的鞋跟墊，每個受試者有3個，分別放在患者最常穿著的3雙鞋子裡。

雙腳前足在木箱上，後跟懸空 ，雙腳同時抬高腳跟，不痛的腳的膝蓋彎曲離開木箱 (圖中的左腳)，會痛的腳做支撐 (圖中的右腳)，慢慢地讓腳跟下降至低於木箱。回到雙腳支撐，重複上述動作。


研究結果


治療12週後，VISA-A的分數及主觀疼痛分數兩項最重要的指標，鞋跟墊組及小腿離心訓練組均有進步，其中鞋跟墊優於後小腿離心收縮。(見下表) 

鞋跟墊組的VISA-A進步了26.0分，離心訓練組進步17.4分。

鞋跟墊組的主觀疼痛分數進步了38.0分，離心訓練組進步22.5分。(0-100分，0分不痛，100分最痛。)

VISA-A指標評估了疼痛、功能、及活動度。例如，早上覺得跟腱緊蹦的時間、拉筋時疼痛感、走路30分鐘後的疼痛感、下樓梯的疼痛感、單腳墊腳尖的的疼痛感、單腳跳的疼痛感、能否運動 (不同強度的分數不同)，從事跑跳類型的運動，不痛情況下可以運動多久？或是會痛但可以忍受多長時間的運動？

結論


對於阿基里斯腱中段肌腱病變的患者，治療12週後，兩者都可以改善症狀及功能，鞋跟墊的治療效果優於小腿離心訓練。


我的建議


研究結果發現鞋跟墊的治療效果優於離心訓練，所以只要穿鞋跟墊就好嗎？實際應用在治療時，最好的方式是兩者皆用 (小朋友才做選擇)。

其中鞋跟墊最主要的優點是，不需要花額外的時間，鞋墊放好了，就每天穿對鞋出門，就可以改善症狀，相當方便。

小腿離心訓練可以刺激阿基里斯腱修復及強化，對喜歡運動的人是非常重要的治療，尤其跑者，如果目標是持續不斷的跑步且提升成績，只放置鞋跟墊的治療效果是不夠的。

至於其他的治療，在一開始可以合併健保的超音波或雷射，每日做後小腿伸展。至於需自費的震波治療或高濃度血小板血漿(platelet-rich plasm, PRP)，可以在上述治療約12週後仍不理想時，再來考慮。若比賽迫在眉睫，需要盡快改善症狀，亦可以在初期就使用震波及PRP。


參考文獻


Rabusin, Chantel L., et al. "Efficacy of heel lifts versus calf muscle eccentric exercise for mid-portion Achilles tendinopathy (HEALTHY): a randomised trial." British journal of sports medicine 55.9 (2021): 486-492.



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2022-03-14

五十肩關節擴張注射：後側注射 vs 前側注射 (單篇論文)

研究目的


五十肩的關節擴張注射的進針位置主要分為前側及後側兩種，這篇論文的研究的目的是比較這兩種注射位置，對五十肩的效果何者較佳？

  1. 後側注射：在棘下肌肌腱位置，打進後側肩關節
  2. 前側注射：注射在肩袖間隙 (rotator interval)


研究方法


收案條件是原發性五十肩，兩組各收案32人。排除創傷、關節炎、旋轉肌腱撕裂傷及糖尿病患者。

兩組在超音波導引下，接受關節擴張注射：40 mg methylprednisolone, 1 mL 2% xylocaine 及 15 mL normal saline，共17 mL。

注射後接受五十肩的物理治療，包含關節伸展及肩膀的肌力訓練，兩天一次，為期12週。

評估指標為疼痛強度、肩痛及失能指標 (shoulder pain and disability index, SPADI)，以及關節活動度。


結果


肩關節擴張注射，由前側注射進rotator interval，其結果顯著優於後側注射，

以下數字均為後側注射 vs 前側注射

  1. 疼痛：改善 4.16分 vs 5.03分 (0分不痛，10分最痛)
  2. 外展角度改善 3%  vs 29%、外旋 13% vs  77%、前抬 2% vs 8%
  3. SPADI：改善50.73分 vs 14.66分
  • 內收、後伸及內轉，兩組則無差異


為什麼前側注射會優於後側注射


作者的解釋如下：
  1. 五十肩從rotator interval的軟組織開始增厚，包括coracohumeral ligament、superior glenohumeral ligament及週邊軟組織，此處的空間也較小，因此由前側注射可以達成較佳的關節擴張 (後側關節空間較大，撐開關節囊的效果較弱)。
  2. 類固醇的濃度集中在前側，對前側軟組織也有較強的抑制發炎效果。
  3. 前側注射時，針頭會經過肩峰下滑液囊，可以推論會有部分藥物流入到滑液囊，後側注射則不會流入滑液囊，因此前側注射的止痛效果較佳。


參考文獻


Elnady, Basant, et al. "In shoulder adhesive capsulitis, ultrasound-guided anterior hydrodilatation in rotator interval is more effective than posterior approach: a randomized controlled study." Clinical rheumatology 39.12 (2020): 3805-3814.

2022-03-05

五十肩的治療建議

作者：許文彥

五十肩的學名是「沾黏性肩關節囊發炎」(adhesive capsulitis of shoulder)，台灣俗稱五十肩是因為好發於50歲左右。英文名冷凍肩 (Frozen Shoulder)，形容肩關節像被冰凍起來，無法輕易活動。

五十肩好發於40-60歲，女性較易發生，約7成的人發生在慣用手。大約有3成的患者會發病前有輕微的肩膀拉傷，但多數人想不起來症狀是何時開始及受傷原因。也因此很多論文寫著「病因不明」。

目前已知的是，糖尿病、甲狀腺疾病、自體免疫疾病、乳癌、腦中風者罹患五十肩的風險較高。靜態工作者罹患五十肩的風險也高於勞力性工作者。


症狀


來門診的主訴通常是：「醫師，我肩膀痛好幾個月了，側睡會痛，晚上有時會被痛醒；手抬不起來，穿衣服有困難。」

其中要診斷為五十肩，而不是其他肩膀疾病，最重要的問題是「被動關節活動度受限」，不只是患者自己肩膀抬不高，醫師在檢查肩關節活動度時，會發現被動活動度也變差。


分為四期


大致上分為四期，初期以疼痛發炎為主，關節活動度輕度受限；後期疼痛發炎改善，但沾黏嚴重，關節活動度嚴重受限

第一期：疼痛為主，肩關節活動度輕微受限。
第二期：嚴重的夜間疼痛，關節活動度持續變差。
第三期：疼痛明顯下降，但關節活動度嚴重受限。
第四期：不大痛了，但關節活動度嚴重受限。


治療1：口服藥物


常見治療包括口服非類固醇類消炎止痛藥 (NSAIDs)、口服類固醇都有能在短期內緩解疼痛的效果。不過長期口服類固醇的副作用多，很少會開立口服的類固醇。


治療2：物理治療


健保治療包括深層熱療 (如短波/微波)，及電療。熱療可以促進組織血液循環、軟化僵硬的組織，促進肩關節伸展的疼痛感，以及降低伸展時的疼痛。

患者需要學會鐘擺運動及肩關節伸展。因為肩膀愈是不活動，沾黏愈容易惡化，因此絕對不可以因為疼痛而不活動。

伸展活動要包含肩膀前抬、外展、外旋、內旋、向後抬、內收等方向，每個方向伸展時可以停留3個深呼吸，做3-5次，早晚都要做，最好是照三餐睡前伸展更好。

當自我復健仍無法改善關節活動度時，應考慮一對一徒手治療 (manual therapy)，由物理治療師，先以手法放鬆緊蹦的肌肉，接著以關節鬆動術去活動肩關節，搭配伸展、或大動作的手法去增加肩關節的活動度。因每位患者受限的角度、緊蹦的肌肉或沾黏的位置有所差異，一對一物理有足夠的時間評估與給予針對性的治療手法，治療效果很好。


影片：鐘擺運動


治療3：注射治療


當初步的口服藥物、健保復健效果不佳時，就建議接受注射治療。此外，第一次就診時，有明顯夜間疼痛者，也建議注射治療。

關節內注射類固醇：可以在最開始的前4週快速緩解疼痛。但到6個月後，有注射肩關節內類固醇的組別，與不打針只做物理治療的效果一致。

關節囊擴張注射治療：除了在關節內注射類固醇及麻醉藥之外，會額外注射約15-20 mL的生理食鹽水，將已經沾黏的關節囊撐開。因為關節囊擴張注射的治療效果優於只注射類固醇，目前幾乎是以關節囊擴張注射為主。

上肩胛神經阻斷注射：相較於只做肩關內注射類固醇，上肩胛神經阻斷對於第一週的疼痛的改善較佳。嚴重疼痛的患者，在關節囊擴張注射之外，會額外增加這項神經阻斷注射。

依嚴重程度而定，可以注射1-3次，每次間隔1-2週。

因為類固醇除了抑制發炎之外，也會降低組織自我修復，增加肌腱撕裂傷的風險，當患者有合併肩旋轉肌腱撕裂傷時，建議使用玻尿酸取代類固醇。

此外要提醒，不是打完針後就不用做復健或自我伸展，針劑的角色是用來快速緩解疼痛，及突破治療瓶頸的。注射後不搭配物理治療及自我伸展者，治療的成效不會太好。


治療4：麻醉下徒手治療及關節鏡手術


當以上的治療方式3-6個月以上仍無法改善時，應考慮麻醉下徒手治療(manipulation under anesthesia)或關節鏡手術。

麻醉下徒手治療，即在手術室中接受全身麻醉後，由醫師做肩關節的徒手伸展，將沾黏的關節拉開。

關節鏡手術則是切除關節中過度增加的組織，及劃開沾黏的關節囊。

以上兩種治療，術後仍需要積極的活動伸展肩關節，以免因為手術後不動而再度沾黏。


治療建議


分為幾個情況

  • 第一次就診，疼痛尚可忍受：口服消炎止痛藥，健保深層熱療/電療，及自我肩關節的伸展。
  • 第一次就診時非常疼痛，難以入眠：直接考慮關節囊擴張注射治療，因為含有類固醇可以有效降低發炎及疼痛。不喜歡或不適合使用類固醇者，可以玻尿酸取代。
  • 疼痛獲得控制，但肩關節活動度難以改善：考慮一對一物理治療，給予針對性的治療手法去增加肩關節活動度。祝情況在關節囊擴張注射治療或上肩胛神經阻斷注射之後，接受一對一物理治療，因麻醉藥可以減輕徒手治療時的疼痛，有加成的治療效果。
  • 工作很忙沒什麼時間復健，希望愈快癒痊愈好：建議關節囊擴張注射+一對一物理治療。
  • 治療了3-6個月，效果有限：考慮麻醉下徒手治療，或關節鏡手術。


參考文獻


  1. Kitridis, Dimitrios, et al. "Efficacy of pharmacological therapies for adhesive capsulitis of the shoulder: a systematic review and network meta-analysis." 
    The American Journal of Sports Medicine 47.14 (2019): 3552-3560.
  2. Cho, Chul-Hyun, Ki-Choer Bae, and Du-Han Kim. "Treatment strategy for frozen shoulder." Clinics in orthopedic surgery 11.3 (2019): 249-257.
  3. Elnady, Basant, et al. "In shoulder adhesive capsulitis, ultrasound-guided anterior hydrodilatation in rotator interval is more effective than posterior approach: a randomized controlled study." Clinical rheumatology 39.12 (2020): 3805-3814.
  4. Neviaser, Andrew S., and Jo A. Hannafin. "Adhesive capsulitis: a review of current treatment." The American journal of sports medicine 38.11 (2010): 2346-2356.

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2022-03-01

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