單腳墊腳尖測試 (Single leg heel-rise test)

作者：許文彥 醫師

測試對象

單腳墊腳尖測試適合做為「阿基里斯腱斷裂後」的恢復指標，能做10下且沒有疼痛，則可以開始慢跑；則受傷腳的次數可以達到健康腳的90%以上，則可以開始專項訓練 (請參考阿基里斯腱斷裂術後復健)。其他的下肢運動傷害也適合以此項測試做為評估體能進步的參考。

測試方法

1. 穿習慣的平底運動鞋
2. 暖身：走路或慢跑10分鐘，做10下雙腳墊腳尖
3. 嚐試幾下單腳墊腳尖的動作，熟悉動作
4. 休息2分鐘後正式開始測試
5. 頻率：節拍器設定每分鐘60下
6. 單腳站立，膝、髖及軀幹保持直立
7. 站在傾斜10°的平面上，即腳踝背屈10°；若無此平面，將前腳掌踩在槓片或書本上也可以
8. 可使用指尖頂在牆面維持平衡，避免用椅子或桌子
9. 開始墊腳尖，每一下盡可能達到最大高度
10. 可以給口頭指令提醒動作頻率、腳跟、膝、髖及軀幹的姿勢是否正確
11. 做到力竭為止，或即使給予口頭指令仍無法維持正確姿勢
12. 休息2分鐘後測試另一腳

• 這個影片中的速度較慢，應以頻率60下/分鐘進行測試，影片中提到的標準25下是另一篇論文研究20-60歲正常人的數字，我建議以下段文章做為不同年齡層的參考標準。
• 測試時應踩踏於傾斜10°的平面上 (背屈10°)；也可以放槓片或書本於地上，前腳掌踩上去，腳跟懸空。

平均值 

受試者為北歐人，該論文將其原始數據，去推估BMI=24.2，運動習慣為一週1-2小時有氧運動的人該有的單腳墊腳尖的表現。以下是我再將左右腳平均，四捨五入後的數字；詳細數據請見原始文章。

            男    女  

20歲    37    30    

30歲    33    27

40歲    28    25

50歲    19    22

60歲    19    19  (單位：下)

參考文獻

1. Hébert-Losier, Kim, et al. "Updated reliability and normative values for the standing heel-rise test in healthy adults." Physiotherapy 103.4 (2017): 446-452.
2. Frändin, Kerstin, and G. Grimby. "Assessment of physical activity, fitness and performance in 76‐year‐olds." Scandinavian journal of medicine & science in sports 4.1 (1994): 41-46.

划船胸痛 - 肋骨疲勞性骨折

作者：許文彥 醫師

西式划船或者划龍舟的運動員，在準備比賽的期間，隨著訓練量及強度上升時，有些人會感覺到側胸疼痛，這時要擔心是否得到「肋骨疲勞性傷害」或者「肋骨疲勞性骨折」（rib stress injury or rib stress fracture）。

在所有的划船運動傷害中，肋骨疲勞性傷害並不是發生率第一名，但若得了這個疾病，大約需要6-8週才能痊癒，對優秀選手而言，幾乎等同於這季的比賽泡湯了，對選手或划船隊的影響巨大。

症狀

肋骨疲勞性傷害大約佔了划船運動傷害的10%，西式划船兩側肋骨都有可能發生；龍舟則主要發在划漿的同側，少數發生在對側。受傷位置主要在第5-9根肋骨的腋下中線上，但也有可能發生在肋骨的其他位置。

「肋間肌拉傷」的症狀與「肋骨疲勞性傷害」非常相似，都是深呼吸、咳嗽會痛。但是，肋間肌拉傷常發生在休息許久後重新開始訓練或者划船新手，而肋骨疲勞性傷害多發生在訓練量急遽增加時；此外，肋間肌拉傷的疼痛位置在肋骨間的肌肉，而肋骨疲勞性傷害的痛點則在肋骨上。

初期的症狀是覺得側胸緊蹦、悶痛，壓了會痛，但大致上還可以完成訓練。若訓練量持續增加，疼痛會愈來愈嚴重，深吸氣或咳嗽會痛，無法完成訓練，最嚴重的時候可能連推門或都側躺都會痛。

致病機轉 & 危險因子

最常見的肋骨疼痛的位置在第5-9肋骨的側胸，這裡剛好是前鋸肌與腹外斜肌的交會點 (如下圖)，划船的動作會反覆強力收縮前鋸肌及腹外斜肌，兩條肌肉收縮時對肋骨的拉扯剛好是相反方向，當訓練強度及訓練量快速增加時，就可能發生疲勞性骨折。另一致病機轉是因為划船時，軀幹是向前彎的，會擠壓肋骨，當擠壓次數多了，就增加疲勞性骨折的風險。

最主要的危險因子是「過度訓練」，其他的原因包括：划船技巧不足、不適合的裝備、低骨密度、關節活動度差，女性運動員若月經不規則甚至停經也是危險因子之一。此外，使用室內划船機時擠壓肋骨的狀況較明顯，有研究指出其造成肋骨疲勞性傷害的風險是水上訓練的10倍。因此，在寒冷的季節，以划船機為主要訓練時，更要特別小心。

診斷

主要依賴醫師的病史詢問及理學檢查即可以判斷。對初期的肋骨疲勞性傷害，X光幾乎是看不到什麼問題的，中後期則有可能看到骨痂形成才確診，而看到骨痂，意味著發病已至少3週。若看到異常可以確診，若沒看到骨折仍無法排除疲勞性骨折的可能。如果疼痛感比較尖銳，一般正常呼吸就會痛，還是需要安排X光去排除其他疾病，例如氣胸。

電腦斷層雖然可以更精準且早期診斷出肋骨疲勞性骨折，且判斷骨折處於剛發生？還是癒合中？但因為其幅射線劑量很高，幾乎是X光的70倍，所以臨床上很少會安排電腦斷層，除非懷疑其他更嚴重的疾病才會安排此項檢查。

骨掃描的優點是可以早期診斷肋骨疲勞性骨折，但因為檢查結果不夠專一性，無法鑑別是骨折、腫瘤，還是細菌感染；而且即使肋骨已癒合到可以恢復划船訓練，骨掃描會依然顯示陽性，不能做為恢復訓練的依據，所以也不是理想的檢查。

核磁共振可以早期診斷，也可評估骨折是剛斷還是已癒合，也沒有幅射線暴露，所以是最佳的確診工具。不過因為價格昂貴，而且在台灣從看門診到檢查日通常需要2-4週的時間或更久，緩不濟急，所以臨床上很少需要安排這項檢查。

超音波的檢查準確性略低於核磁共振，但明顯優於X光，又沒有幅射線的問題，台灣不少復健科診所就有機器可以當天檢查，既方便又快速，在台灣可以說是最適合做為第一線檢查的工具。

小結：對有經驗而言，病史及理學檢查足以確定診斷，輔以超音波及X光，若懷疑其他疾病或選手即將參加國際級比賽，再考慮安排核磁共振。

復原時間要多久？

分為三個嚴重度，輕、中、重度，輕中度約需3-6週的休息，重度則需6週以上。要強調的是，所需的復原時間，是不能做划船訓練的，若硬忍痛持續划船，有可能導致骨折長期不癒合，反而需要更久的時間恢復。

治療

輕度的患者應避免划船訓練，仍可進行肌力訓練，但需以無痛為原則，意即肌力訓練時不可有疼痛，若訓練誘發疼痛，需降低強度或避免該動作。若連呼吸都會痛的嚴重狀況，基本上要完全休息，划船及肌力訓練均要暫停。

可以吃普拿疼止痛；但不建議吃「非類固醇類消炎止痛藥」，因為會降低骨折癒合，不過此類藥物種類很多，建議跟您的醫師確認是否開立這個類別的藥物。

可以使用熱敷、雷射、治療性超音波、貼紮，及增加胸椎活動的運動（例如背躺在瑜珈球上做胸椎的伸展）來改善症狀。

預防

訓練課表要增加前鋸肌及腹外斜肌的肌力訓練；調整划船動作，減少胸椎過度駝背以避免過度擠壓肋骨。另外要小心鈣及維生素D攝取不足的狀況，鈣建議一天1000-1200毫克，維生素D則建議吃到一天800-1200單位以預防再發。女性運動員若合併月經不規則甚至停經要小心熱量攝取不足，若增加熱量攝取仍月經不規則，宜就診婦產科。

參考文獻

1. Arumugam, S., et al. "Rowing injuries in elite athletes: a review of incidence with risk factors and the role of biomechanics in its management." Indian journal of orthopaedics (2020): 1-10.
2. Thornton, Jane S., et al. "Rowing injuries: an updated review." Sports medicine 47.4 (2017): 641-661.
3. Roston, Alexandra T., Mike Wilkinson, and Bruce B. Forster. "Imaging of rib stress fractures in elite rowers: the promise of ultrasound?." British Journal of Sports Medicine 51.14 (2017): 1093-1097.

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椎間盤突出症 - 硬脊膜上注射治療

作者：許文彥 醫師

腰椎椎間盤突出症會導致疼痛由下背延伸到屁股、大腿、小腿，伴隨麻木感、電到、腳沒力氣等症狀，詳細的症狀及治療可以參考另一篇文章「突出的椎間盤會自己變小嗎？」。本篇文章來討論注射治療： 

硬脊膜上注射

有兩種入針定位方式，第一種是用超音波定位，一方面確保針頭精準進到我們想治療的位置，一方面也避免傷到神經血管。第二種是使用X光定位，但需要進入手術室，且有幅射線照射的缺點。隨著超音波的科技進步及機器價格逐漸平價，會此技術的復健科及疼痛醫師愈來愈多，目前超音波導引注射已逐漸變為主流。

使用超音波輔助定位，常見的注射位罝有以下兩種：

1. 薦椎裂孔入針：從薦椎的裂孔 (sacral hiatus) 入針，因為距離椎間盤突出的位置較遠，所以需要打 20-30 mL的藥物，先打進去的第一個針筒含類固醇及麻醉藥，第2個針筒是純粹的生理食鹽水，目的是把第一針的藥物沖到椎間盤突出的位置。
   
   這個打法的優點是一次可以處理多節，例如有兩節以上的椎間盤突出，或者已合併脊椎狹窄也適合這個打法。缺點是對單一節不夠精準，因為藥物在硬脊膜上怎麼流動是無法控制的。
   
   也因為藥物是由下往上推藥，對於較低位，例如腰椎第4-5節間或腰椎第5節及薦椎第1節間，治療效果會比較好；如果是高位腰椎的椎間盤突出，例如腰椎第1-2節或2-3節間，藥物有可能無法沖到這麼高位，治療效果會比較差。
   
   
2. 腰椎椎板間入針：從腰椎的上下兩節椎板中間的空隙間入針 (interlaminar)，如果理學檢查可以確認突出的椎間盤是哪一節，或者核磁共振檢查 (MRI) 顯示是腰椎第4-5節椎間盤突出，那麼就直接從第4-5節椎板間，精準將藥物送到神經被壓到的位置，因此大約5-10 mL的藥物就有效，藥物也是類固醇與麻醉藥。

注射什麼藥物？

針劑主要含類固醇、麻醉藥、混合生理食鹽水或5%的葡萄糖水。有些人會擔心會類固醇會造成肥胖、抵抗力下降…等副作用，不過其實不用擔心，因為是精準定位注射，使用的劑量其實遠低於長期口服類固醇的劑量。而且經驗上，若沒有加入類固醇，減輕疼痛的效果及維持時間都比較差。

適用時機及治療效果

對於急性且嚴重的疼痛，且疼痛延伸到下肢，效果最佳。研究結果顯示硬脊膜上注射有很好的短期治療效果，追蹤到3個月時疼痛及日常生活功能有明顯改善；追蹤時間拉長到6個月以上，也比沒有注射治療來得有效！大約70-80%的患者症狀改善超過50%。

要提醒一件事，上述的治療效果是平均值，但因每個人椎間盤突出的嚴重度、平常姿勢、核心肌群穩定度，以及工作是否需搬重物…等狀況都不相同，因此每個人對治療的反應，也不盡相同。有人僅需一針就好8成，從原本無法蹲下，打完立即可以無痛蹲下，但也有人打針後減經疼痛僅改善2-3成，或效果很短。不過在過去的研究中，是允許重複注射的，目前的建議是可以連續注射3次，每次間隔2週。

如果您只是輕微的麻木感；或只有下背痛，沒有延伸到下肢的疼痛，那打硬脊膜上注射對你並沒有幫助。

如果你的下肢肌力持續變差，或者已有大小便失禁的狀況，應該盡快接受手術治療，若延誤太久，可能導致永久性的神經傷害。

副作用及併發症

入針時會疼痛，將藥物推入時會感受到注射處痠脹感，或可能伴隨麻木感，但針頭拔出後痠脹感即消失，麻木的感覺則大約在數小時內緩解。

在有豐富經驗的醫師操作超音波導引下，硬脊膜上注射是相當安全的，發生副作用的機率很低，包括頭痛、短暫的解尿困難、暫時的下肢無力，這些通常數小時內緩解，若到隔日起床仍有明顯的不舒服，則建議就醫。

此外，若打針後發高燒、注射處明顯紅腫疼痛、或下肢無力的狀況嚴重到無法行走，則建議立即就醫。

參考文獻

1. Pandey, Ritesh Arvind. "Efficacy of epidural steroid injection in management of lumbar prolapsed intervertebral disc: A comparison of caudal, transforaminal and interlaminar routes." Journal of Clinical and Diagnostic Research: JCDR 10.7 (2016): RC05.
2. Kaye, Alan D., et al. "Efficacy of epidural injections in managing chronic spinal pain: a best evidence synthesis." Pain Physician18.6 (2015): E939-E1004.

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突出的椎間盤會自己變小嗎？

作者：許文彥 醫師

構造及症狀

脊椎一節與一節之間有椎間盤，它的功能是增加脊椎的活動度，以及緩衝脊椎所受到的壓力與衝擊力。當脊椎長期姿勢不良、受力不均時，有可能造成椎間盤突出。

椎間盤突出若沒有壓迫到神經，可能造成下背痛，彎腰時疼痛、咳嗽時疼痛、久坐疼痛…等問題。椎間盤突出若壓迫到神經，可能會造成坐骨神經痛，例如麻木、刺痛、灼熱感…從臀部往下延伸到大腿、小腿甚至腳趾。嚴重壓迫神經的話還會感覺沒力氣、或是大小便失禁。

但是，背痛延伸到大腿甚至小腿不一定是椎間盤突出引起的。而且醫學上統計，有些人椎間盤突出但完全沒有症狀，切勿看到X光片有退化或是核磁共振的結果就嚇壞自己。請讓醫師來幫你診斷，不要自己猜測。

這篇文章想告訴大家的是

1. 椎間盤突出不難治療，而且它會自己縮小。
2. 椎間盤突出到底需不需要手術切除呢？ 
3. 什麼時候要考慮手術治療？

目前已有很充分的研究證據發現，腰椎椎間盤突出後有13%~96%的機率會自己會縮小，突出越多縮小機率越高，甚至有0%~43%的機率突出的部分會完全消失。目前還沒有研究告訴我們做哪一種治療可以加速椎間盤突出縮小，不過，九成以上的病人，復健或針劑注射治療後疼痛會明顯改善，不需要開刀。

此外，研究也發現，椎間盤突出的體積變小，那症狀幾乎一定會改善；但有趣的是，即使椎間盤突出沒有明顯變小，症狀也有機會改善。因此，椎間盤突出到底變小了沒其實不重要，症狀改善與否，才是真正該在意的事情。

椎間盤突出該不該手術？

其實，要不要開刀並不是看你的椎間盤突出的大小來決定的，而是以神經症狀的嚴重程度來決定，主要評估三個狀況：

1. 下肢肌力是否持續變差
2. 大小便是否受到影響
3. 非手術治療3個月沒有改善

其中狀況1與2，都是重要的警訊，代表著神經的壓迫比較嚴重，最糟的狀況可能會下肢癱瘓、終生需要包尿布或用導尿管，因此有這樣的狀況會強烈建議手術治療。

如果是狀況 3. 則建議與醫師討論，因為有些人疼痛並不嚴重，只是復健3個月沒有什麼進步，那也不一定非手術不可。反之，但是若疼痛嚴重到寸步難行，日常生活需家人照顧，而且藥物、復健、硬脊膜上注射…等效果都不理想，亦可以考慮提早接受手術治療，但這部分建議與您的醫師討論。

治療選項

健保的治療包括腰椎牽引(拉腰)、電療、熱敷等等方式，目的是為了降低脊椎的壓力、止痛、加速軟組織的復原。優點是價格便宜，但治療效果對部分人士是不大足夠的。

如果神經疼痛的狀況急性且嚴重，坐不足、走路站不直，或痛到難以入眠，這時可以建議硬脊膜上注射，直接將藥物注射到神經根發炎處，立即改善疼痛。目前打針都是用超音波導引，打針的位置精準，且不需要X光輔助定位，在門診就可以立即安排注射治療，不需進手術室進行。

若接受健保的復健治療後覺得效果不佳，這時可以選擇1對1的自費物理治療：例如徒手治療來放鬆過度緊繃的肌筋膜，神經張力治療手法，或是透過 Redcord 紅繩懸吊系統、Pilates 彼拉提斯來訓練核心肌群，矯正不良的姿勢或習慣動作。這些都有助於幫助脊椎維持在好的姿勢，降低脊椎的壓力、改善疼痛、減少未來復發的機會。

結論

1. 下背痛不一定是椎間盤突出造成。
2. 椎間般突出會自行縮小，不過即使沒縮小，症狀一樣有機會改善。
3. 是否需要手術，要評估下肢肌力及大小便的功能。
4. 考慮手術前，藥物、腰椎牽引、徒手治療、核心訓練、動作矯正、硬脊膜上注射都試過了嗎？

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阿基里斯腱斷裂 術後復健

作者：許文彥 醫師

給剛被診斷出阿基里腱斷裂，或手術完不久，或手術完不確定是否可以去球場運動的你。

該不該手術？

你也許聽過，不用開刀只打石膏，斷掉的肌腱也能自己癒合？是的，你聽到的是真的，不過手術修補癒合的機會比較高，再斷裂的機率也比較低；手術比較大的缺點是，有傷口就有感染的風險，儘管感染的機率並不高。另外，不開刀的額外風險是，如果過了幾週後才發現肌腱沒癒合，還是得手術修補，反而延長你丟掉拐杖的時間，回去運動場上的時間自然也一延再延。台灣目前的現況建議手術修補，除非有特定的疾病或麻醉風險偏高才建議嚐試不手術的治療。

手術時機？

斷裂後約7-14天左右是比較恰當的時機，太早開刀因為斷側處發炎嚴重不好縫合；太晚開刀又因為肌腱斷裂後會漸漸縮短，延遲手術愈久，縫合處的拉力會比較大，可能增加斷裂的風險，或手術時需取他處肌腱加強修補。

術後需要買專用的術後輔具鞋嗎？

打石膏的缺點是它是封閉型的，於是術後看傷口時必須鋸開一部分以便觀察傷口；石膏也不耐走路，走多了會斷裂，就得提早回去找骨科醫師重新打石膏，也因此會延遲早期承重行走 (不拿拐杖) 的訓練；另外是第一個石膏的腳踝角度是固定的，想要調整角度需要重新製作。

因為石膏有以上的缺點，所以如果經濟能力或保險可以支付，強烈建議買專用的術後輔具鞋，英文是Walking Boot，中文也有人翻為跟腱靴，市面上大約分為2類：第一種是附上鞋跟墊，可以讓踝關節固定在蹠曲30度、15度，及0度，如下圖；第二種產品則是在踝關節處有一個關節，可以調整角度。除了調整踝關節蹠曲的角度方便許多，也比較不會斷裂，當然舒服度及外觀更是大勝石膏。

多久可以不用拐杖？

最快在術後第3週開始 (滿14天) ，穿著輔具鞋的情況下，就可以在家練習不用拐杖走幾步路，在不增加疼痛的前提下，逐漸增加行走距離，不過出遠門仍建議使用拐杖，大約術後第9週時，就不再需要拐杖了。

術後輔具鞋的角度？何時不再穿？

剛開完刀的前3週，輔具鞋會固定在蹠屈30度 (踮腳尖的姿勢)，目的是減少肌腱的拉力，以免再次斷裂。第4週起改為20度，之後每過1-2週減少10度左右，大約在第6-8週時，調整到0度左右 (即正常站立的踝關節位置)。

#因每個人手術的時間，縫合後的肌腱張力不同，因此術後角度沒有一定的準則，建議以您的骨科醫師為主，記得務必在第一次回診時詢問您的醫師對於踝關節角度的計畫。

什麼時候可以跑步？

第5-8週：練習踝關節的主動關節活動，腳懸空的同時，勾腳背再踮腳尖，10下1組，照三餐做3組，即一天共9組；也可以用踝關節繞圈的方式進行。此時期也應開始練習負重踮腳尖，坐在椅子上將腳平放地上，練習踮腳尖，逐漸在膝蓋上用啞鈴或槓鈴或史密斯機器加重量，但重量不超過體重的50%。

第9-16週：開始雙腳站立踮腳尖，先從重心放在健康腳為主，逐漸轉移雙腳平均分擔體重，目標是將全身重心轉移到傷腳上。要注意的是，是站在平地上練習踮腳尖，不是將腳掌半踩在階梯上練習踮腳尖。這時也可以開始練習騎固定式腳踏車，以改善心肺耐力及下肢肌力。同時開始深蹲訓練，初期先蹲30度左右即可，練習將重心平均放於雙腳，若無疼痛且重心能平均放在雙腳，再逐漸增加深蹲的角度及增加負重。

第17週後：當你可以「單腳踮腳尖時做10下時且沒有任何疼痛，就可以開始跑步了。」先從原地跑步開始，逐漸轉移到跑步機或平地，時間從1-2分鐘開始，以不會痛為原則，慢慢增加時間。測試方法可以參考這篇文章「單腳墊尖測試」。

何時可以回運動場？

若你的目標只是可以游泳、腳踏車、跑步的話，沒有要進行任何球類運動或舞蹈的話，這篇文章看到這裡就可以了。若你的目標是球類運動，如籃球、足球、排球、羽毛球、網球…等激烈運動，那麼請持續看下去。

第17週後，若慢跑無不適，則可以練習雙腳原地跳躍，跳起時先微微離地即可，無疼痛再慢慢增加跳躍的高度，增加雙腳向前跳躍。此時應持續重量訓練，除了踮腳尖持續增加負重外，深蹲、硬舉、分腿蹲、髖內收/外展…等下肢的訓練都要持續進行。

目前的研究論文已知的事實是，平均6個月可以回到運動場做專項訓練，但6個月是平均值，有些人3個月，有些人12個月，而且這個平均值並沒有考量你原本的體能水準？想從事的運動項目？玩興趣的還是職業級的？但不管怎麼，回到運動場上的時機，並不是6個月時間到了，你就可以回去打球，而是以下的條件，你符合了嗎？

第25週開始，若符合以下1-3的條件，就可以開始進行有專項運動訓練了：

 (1) 踮腳尖的肌力已達正常腳的90%以上。若不曉得該如何評估肌力，可以改用耐力評估，例如正常腳可以踮腳尖20下，那傷腳至少要能做18下(達正常腳90%以上)才合格。

 (2) 走路、跑步、雙腳跳遠的步態正常，落地的姿勢也正常 (起跳及落地身體不會偏一側)。

 (3) 跳繩有維持一分鐘以上的耐力。

 (4) 有些論文列入「單腳向前跳遠 (single leg hop test)，距離達正常腳單腳跳的75%以上。」但此項標準強度太高，冒然測驗會增加肌腱再斷裂的風險，所以若沒有醫師或治療師的同意，不宜做此項測試。

什麼時候可以去健身房？

一出院就可以去健身房了喔！以免因為術後休息太久，造成心肺耐力或全身肌肉萎縮，還有肥胖！！

0-4週的重訓挑不會用到腳踝的動作，上半身的阻力訓練全部都可以做，下半身的除了會用到腳踝的不碰之外，可以練髖或膝關節，例如腿推蹬 (Leg press) 不能做，但腿伸直 (Leg extension) 及腿屈曲 (Leg curl) 可以做。

第5週開始就可以開始練腳踝囉！請參照前述的「什麼時候可以跑步？」

需要找1對1物理治療嗎？

我的建議是，有專業人士帶著你好好訓練，幫你徒手治療增加關節活動度減輕組織水腫、評估你的動作姿勢，是否做出危險動作，還有評估你是否可以符合上述所有的標準，你會輕鬆很多且恢復比較快。如果你有下列狀況之一，那我強烈建議尋求一對一的物理治療：

1.  沒有信心做對動作
2.  走路或下樓梯步態一直怪怪的，但不清楚哪裡怪或該怎麼訓練
3.  保險有給付

其他參考文章

若你有興趣了解職業運動員在阿基里腱斷裂後的運動表現，可以參考這篇文章。

NBA球員在阿基里斯腱斷裂後還能回到比賽上嗎？

參考資料

1. Hutchison, A. M., et al. "The treatment of a rupture of the Achilles tendon using a dedicated management programme." The Bone & Joint Journal 97.4 (2015): 510-515.
2. Wang, Kevin C., et al. "Rehabilitation and return to play following Achilles tendon repair." Operative Techniques in Sports Medicine25.3 (2017): 214-219.
3. Zellers, Jennifer A., Michael R. Carmont, and Karin Grävare Silbernagel. "Return to play post-Achilles tendon rupture: a systematic review and meta-analysis of rate and measures of return to play." British journal of sports medicine 50.21 (2016): 1325-1332.
4. Maxey, Lisa, and Jim Magnusson. Rehabilitation for the postsurgical orthopedic patient. Elsevier Health Sciences, 2013.

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前十字韌帶重建手術後，何時可以開始跑步及專項運動？

前十字韌帶重建手術後，常聽見的問題是，大約幾個月可以跑步？什麼時候可以回去專項運動 (打籃球、足球、排球…等)？

比較精準的說，這問題其實問的不好，因為何時可以跑步與打球，不是看時間，而是看你的下肢恢復的狀況而定！如果沒有好好復健，好好訓練，乖乖吃下醫師或物理治療師給你的菜單，給你再久的時間，你上球場還是會軟腳，而且打不好。

相對於回去做專項運動 (例如籃球或足球)，跑步是比較簡單的運動，所以下面提到的標準，跑步是比較容易達成的目標。好好練的話，最快在手術後3個月左右可以開始跑步…強調重點
好好練的話，最快在手術後3個月可以開始跑步！

1. 膝蓋是否有腫脹積水：外觀上不能有腫脹積水
2. 疼痛：跑步為目標的話，允許只有1 分的不適感 (0分不痛，10分最痛)；以回去專項訓練為目標的話，是不能有任何不適的症狀的。
3. 膝彎曲角度：想跑步的話，大約要恢復95%的角度，可以跟健康腳比較；如果是回到專項運動的話，就要恢復100%的彎曲角度，可以觀察自己全蹲的狀況去觀察雙膝彎曲的角度是否對稱。
4. 膝伸直角度：膝蓋要能完全打直，可以將雙腳放在板凳上伸直，去比較兩腳膝蓋的高度是否一樣高。
5. 腿後肌及股四頭肌的肌力：腿後肌 (hamstring) 跟股四頭肌 (quadriceps) 的肌力，也就是膝蓋彎曲與伸直的肌力，要達健康腳的70% (跑步標準) 與90% (專項運動標準) 以上。
6. [腿後肌/股四頭肌]的肌力比值 >60%：這是指受傷腳的腿後肌跟股四頭肌的肌力比較，主要是評估希望膝蓋的彎曲伸直的肌力要平衡，若肌力不平衡的話，比較容易再受傷。這個標準是強調腿後肌要肌力要夠好，因為前十字韌帶是防止脛骨向前位移的，而能夠防止脛骨位移的肌肉，就是腿後肌囉！這也是為什麼偶爾會聽到有些運動員的前十字韌帶受傷了，但症狀不大明顯，因為他們的腿後肌夠強壯，足以彌補前十字韌帶斷掉後喪失的穩定度。
7. 單腳跳遠的距離：不管是單腳跳遠，或單腳連三跳遠的距離，受傷腳的距離至少要是健康腳的70% (跑步) 或90% (專項運動) 以上。評估時有個重點，單腳跳遠著地時，需維持單腳站立穩定2秒鐘才是成功可量測的距離；若落地後另一腳立刻著地或人跌倒，此記錄不算，請重測。
8. 單腳蹲測試：將健康腳抬高，以受傷腳站穩後，微微半蹲時，不能有膝外翻 (俗稱膝內轉) 的狀況，也就是膝蓋要與腳尖的方向平行，不能有腳尖朝外，膝蓋朝內的狀況發生。這很重要，因為前十字韌帶斷裂的機轉中，有7成的人是因為在跳躍後，單腳落地時出現膝外翻的狀況而斷裂的，如果沒有達成這個標準，未來前十字韌帶再斷裂的機率很高。

圖片來源：NASM's Essentials of Corrective Exercise Training 1st ED


註：第五點及第六點建議要用等速肌力儀來做最準確，但等速肌力儀多半只有大型醫學中心或體育研究所才會有，所以一般人不易量測，簡化版則是交給有經驗的治療師去評估肌力恢復的狀況。

參考資料

1. Br J Sports Med. 2018 Nov;52(22):1437-1444. 
2. Sports Med. 2017 Aug;47(8):1487-1500.

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急性軟組織傷害的處理原則需要改成 PEACE & LOVE 嗎？[閒聊]

今年六月初時去學校幫醫學系大三學生上課，講到急性軟組織傷害的處理原則，2019年BJSM提出PEACE & LOVE，要取代舊的PRICE跟POLICE。去年還覺得挺有道理的，但今年再看一次怎麼廢話這麼多，尤其是LOVE中的LVE​。

「L」是Load，給予適當的loading，盡早開始不會變得更痛的活動，可以促進組織修復。​
「V」是Vascularization，告訴我們要多運動，尤其有氧運動會增加組織血流，促進修復，還順帶減輕壓力，也減少了止痛藥的使用。​
「E」是Exercise， 意思是多運動可以改善關節活動度、肌力及本體感覺。​

看到這裡，你應該知道我想說什麼了，LVE根本就是在講同一件事，就是Exercise，也可以說是POLICE裡的OL-optimal loading。那搞半天，幹嘛不要講POLICE，要用PEACE & LOVE去取代呢？好吧，你說PEACE的A是avoid anti-inflammatory modalities，負負得正的概念你懂吧，把avoid跟anti-拿掉，嗯！得到了inflammation，可以去取代ice。那O的optimism呢？還記得POLICE的OL是optimal loading吧，就把O變成optimism，L還是loading。至於E是Education可以跟Elevation合併。​

OK，其實根本沒必要提和平與愛，叫「新警察」就好了。​​





BJSM 原文PDF

為什麼有些人扁平足、長短腳、骨盆歪斜不會痛，但我會？

運動強度 (Load) 與身體能力 (Capacity) 的關係

1. Load 稍微高於 Capacity = Capacity 進步
2. Load 遠遠高於 Capacity = 容易受傷
3. Load 長期低於 Capacity = Capacity 退步

以上的概念很基本，但如果只是這樣，這影片就平平無奇了，推薦這個影片，是因為作者強調：「即使有長短腳、扁平足、臀肌沒力、骨盆不正…也適用於這個原則，即使有這些危險因子，只要把運動強度控制在略高於目前的能力，一樣可以無傷運動。」

這也是為什麼有些人扁平足、長短腳、跑姿不正，一樣無傷運動。如果你有危險因子，但是怕受傷而不敢運動，那麼你的身體組織會因為長期缺乏刺激而變弱，當你想重新再開始運動時，反而更容易受傷。

想要變強而且不受傷，就要把運動強度及訓練量控制在略高於目前體能所能負荷的程度。

提醒

1. 訓練、營養、睡眠，三者同樣重要。
2. 善用10% rule：即這週的訓練量，最多只比上週多10%。例如上週總跑步距離50公里，那這週總跑步距離最高55公里。

原文連結 

按摩槍有效嗎？

作者：許文彥 醫師

前一陣子壹電視來診所，針對按摩槍做專訪。非會員可以免費一天看一篇文章。

〈按爽別按傷1〉按摩槍夯！運動選手誤用變血腫【壹點就報】 下面補充一些針對按摩槍的適用狀況，使用位置，哪些位置不能用。

按摩槍原理 

按摩槍主要是透過高頻振動，達成增加組織血流量，及放鬆肌肉的效果。商品叫按摩槍，但應該叫振動槍 (vibration) 比較合適，因為人的雙手是做不到至少 10 Hz 起跳的按摩速度的，而且，在學術上，用按摩槍的英文 massage gun 是找不到研究論文的。

適合「延遲性肌肉痠痛」

主要是針對延遲性肌肉痠痛 (delay onset muscle soreness, DOMS)，通常在激烈運動後沒什麼感覺，但隔天起床後開始有明顯的肌肉痠痛，可以痠痛到寸步難行的狀況，一般痠痛在3天內會緩解，但有些人可以持續到一個星期。延遲性肌肉痠痛一般發生在新手，也就是平常沒在運動的人突然開始運動，或者有運動習慣的人突然增加訓練量或沒做過的訓練，例如跑步的人練了下坡跑，或游泳的人去練了腳踏車，就很容易會有延遲性肌肉痠痛。 按摩槍適用於這些運動時用到的肌肉，運動後回家就可以開始做。

效果

按摩槍可以改善疼痛、增加關節活動度、加速排除乳酸。不過但對肌肉發炎沒什麼幫助，也就是抽血檢查肌酸激酶 (creatine kinae) 跟發炎指數 (C-reactive protein, CRP)，不會比較快恢復正常。另外，在DOMS期間，肌肉會比較使不上力，最大肌力會下降，按摩槍對這個狀況也沒有幫助。

通常在激烈運動後，例如攀岩後前臂肌肉僵硬，或深蹲後大腿肌肉僵硬，使用按摩槍有助於舒緩肌肉緊蹦感及增加關節活動度，攀岩後按摩前臂肌肉有助於改善手指的關節活動度 (騎車有力氣剎車)，或深蹲後按摩股四頭肌，就蹲得下去了 (可以上蹲式馬桶了)！

久坐引起的肩頸痠痛或下背痠痛有效嗎？ 

接摩槍對姿勢不良造成的肌筋膜疼痛有幫助，例如低頭族或用電腦長期低頭會讓上背肌肉緊蹦痠痛，長期下來上斜方肌可能會出現肌肉緊束帶(taut band)，中醫叫氣結，也是是過於緊蹦無法放鬆的肌肉纖維，因為緊蹦導致血液難以灌流進肌肉，造成局部肌肉缺氧及代謝廢物累積，進而造成肌肉發炎及疼痛，又惡性循環造成肌肉更緊蹦…這時候按摩槍有減輕疼痛及放鬆肌肉的效果，只是這裡要提醒，這只能治標不能治本，根本問題是姿勢不良，或維持姿勢太久，不改變壞習慣是不會好的。

使用部位及方法

主要使用於運動使用的肌肉處，例如深蹲後可以按摩臀肌，股四頭肌；硬舉後按摩臀肌、腿後肌；或伏地挺身後按摩胸肌及三頭肌。

方法：同一部位用按摩槍約30-120秒即可，最長不宜超過5分鐘。頻率可以先從最低頻開始，輕輕放於肌肉上，不需要重壓，較深且厚的肌肉 (例如臀肌) 可以增加頻率。痠痛中的肌肉在使用按摩槍時很容易會有痠痛感，正確的頻率應該會覺得肌肉是漸漸放鬆的，如果增加頻率後會讓人不自覺緊蹦肌肉，那應該要降低頻率。

不可使用在關節或骨頭突出處。血管及神經在經過關節的位置通常較淺層，直接使用按摩槍於此處很容易造成血管或神經的損傷。網球肘應該使用在離手肘痛點至少2公分處，即肌肉較多的地方；若使用在骨頭上的痛點，不但不會止痛，還可能會造成瘀血。髂脛束症候群也是一樣，不可直接用在膝蓋外側最痛的地方，應該使用在大腿近端的闊筋膜張肌 (tensor fascia lata) 或大腿中段肌肉處。

那些狀況不適合按摩槍？

按摩槍不適用於「急性扭挫傷」，例如腳踝扭傷處、或肌肉撕裂傷的地方。
怎麼區分肌肉撕裂傷與延遲性肌肉痠痛呢？撕裂傷通常發生在受傷「當下」，通常會有明確的痛點，明顯的紅腫熱痛，一動會有撕裂似的疼痛，而且顧名思義，延遲性肌肉痠痛以痠痛為主，而非撕裂似的尖銳痛，而且大約是運動完24小時後開始疼痛。

最後，要提醒大家，若你的症狀反反覆覆，或持續太久 (超過一週)，建議還是就醫尋求專業意見，找到疼痛的根源。

有沒有其他的替代方法？ 

有喔！用網球按摩、拔罐、滾筒、伸展、徒手按摩都可以達到肌肉放鬆的效果。只是差在花費多少、痛不痛、費不費力氣、花費時間長短…。徒手按摩的效果跟你找的師傅或物理治療師強不強有關…基本上，我認為按摩槍是花錢省時間，方便自己用，用起來又不太痛，但效果中等的器材。


聲明：本文章非廠商贊助，亦不針對特定品牌行銷。

參考資料 

1. Lau, Wing Yin, and Kazunori Nosaka. "Effect of vibration treatment on symptoms associated with eccentric exercise-induced muscle damage." American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 90.8 (2011): 648-657.
2. Veqar, Zubia, and Shagufta Imtiyaz. "Vibration therapy in management of delayed onset muscle soreness (DOMS)." Journal of clinical and diagnostic research: JCDR 8.6 (2014): LE01.
3.  Cheng, Ching-Feng, et al. "Effects of low-frequency vibration on physiological recovery from exhaustive exercise." The Open Sports Sciences Journal 10.1 (2017).

少見的膝蓋後外側痛 - Fabella Syndrome

Fabella 是膝蓋後外側的骨頭，長在外側的腓腸肌裡，約30-70%的人有這塊骨頭，亞洲人比較常見。有人把 Fabella 翻譯為「豌豆骨」。

症狀

通常在膝蓋伸直時會痛，例如坐著要站起時，上下樓梯或蹲下也可能會痛。
Fabella 也可能壓到總腓神經，導致小腿前外側及腳背麻，甚至垂足 (無力勾腳背)，走路容易踢到腳趾頭。

診斷

在膝蓋的後外側，在股二頭肌肌腱的內側，可以摸到一粒約1公分硬塊，會有壓痛感，請病人蹲下，或用力把膝蓋伸直可以誘發疼痛。

無論是X光、超音波、電腦斷層或核磁共振，都可以發現是否有 Fabella，但因為多數人無症狀，所以膝後外側痛是否是Fabella所造成，只靠X光幫助不大。但超音波可以直接用探頭對 Fabella 加壓，若引起疼痛，可以懷疑 Fabella 造成疼痛。核磁共振除了可以鑑別診斷其他的膝蓋疾病外，若發現Fabella附近有發炎或積液，亦可以協助診斷。

另外可以打麻醉藥到 Fabella 做診斷性注射，如果打了麻藥就不會痛，但藥效過了又痛起來，那可以診斷為 Fabella 症候群。

治療 

減少不必要的上下樓梯及蹲下可以減輕症狀，健保物理治療 (例如熱療、電療) 對部分病人有幫助。徒手治療針對 Fabella 做鬆動術可以緩解症狀，也可以注射類固醇到 Fabella降低發炎及減輕疼痛。但若這些治療無效，或容易復發，則會建議手術切除 Fabella，以根治症狀。

參考資料

1. Berthaume, Michael A., Erica Di Federico, and Anthony MJ Bull. "Fabella prevalence rate increases over 150 years, and rates of other sesamoid bones remain constant: a systematic review." Journal of anatomy (2019).
2. Driessen, Arne, et al. "The fabella syndrome-a rare cause of posterolateral knee pain: a review of the literature and two case reports." BMC musculoskeletal disorders 15.1 (2014): 100.
3. https://www.physio-pedia.com/Fabella_syndrome

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