門診表113年11月起

113年11月02日 (六) 早上 0900-1200 萬隆力康有門診

113年11月16日 (六) 早上 0900-1200 萬隆力康有門診

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安德復復健專科診所 (地圖)
台北市松山區光復北路181號1F/B2 
(02) 7729 2289

停車：松榮公園路邊停車格 (地圖)

汐止力康復健科診所 (地圖)

22185新北市汐止區新台五路一段93號3樓 (遠雄廣場大樓內 D棟3樓) 

(02) 2697 6711

停車：iFG遠雄廣場地下停車場B4 (地圖)

萬隆力康復健科診所 (地圖)

116台北市文山區羅斯福路五段127號2樓 

(02) 8931 9799

停車：花木市場停車場 (地圖) 

媽媽手肌腱炎注射完類固醇後建議持續穿戴護腕

媽媽手肌腱炎 (De Quervain's Tenosynovitis) 疼痛位於大拇指側的手腕處，常見於剛有小嬰兒的媽媽，在抱起小孩時會將大拇指外展，加上手腕向橈骨側偏移，長期過度使用導致肌腱炎，因此俗稱媽媽手。但此疾病不限於新手媽媽，以手為主的勞力性工作也是常見的罹病族群。

初步治療包括休息、熱敷、超音波、雷射，及護腕。效果不佳再考慮類固醇注射。因副作用考量，不想注射類固醇者，可以考慮體外震波或注射自體血小板血漿 (platelet-rich plasma, PRP) 。

媽媽手護腕：有包覆大拇指

研究目的

這篇研究比較媽媽手肌腱炎，注射類固醇後，穿或不穿戴護腕的治療效果。

研究方法

一組注射類固醇後不穿戴護腕 (34人)

一組注射類固醇後持續穿戴護腕 (33人)

注射類固醇 40 mg of methylprednisolone + 1 mL of 2% Lidocaine

護腕需持續穿戴3星期

治療前，治療3週及6個月後。如果以下三點都不會疼痛，則算治療成功。

1. 患者主觀的疼痛
2. 按壓是否會痛？
3. 誘發測試(Finkelstein test)是否會痛？

另外評估疼痛強度 (visual analog scale, VAS, 0-10)，及功能指標 (QuickDASH)

結果

治療後三週

有持續穿戴護腕組治療成功率是97% (32/33)，未穿戴組76% (26/34)。(P = .027)

這9位治療失敗的受試者，接受了第二次的治療，之後的第三週及第六個月全部治療成功。

治療後六個月

有持續穿戴護腕組治療成功率是93% (28/30)，未穿戴組69% (20/29)。(P = .021)

疼痛強度 (VAS)

有穿戴護腕組：治療前 8.8 ± 0.9，三週後 0.21 ± 0.5，六個月後 0.37 ± 0.4

未穿戴護腕組：治療前 8.6 ± 1.1，三週後 1.30 ± 1.3，六個月後 1.70 ± 1.5 

有穿戴護腕的進步較多。(P < .001)

功能指標 (QuickDASH)

有穿戴護腕組：治療前 84 ± 10，三週後   8 ± 8  ，六個月後 10 ± 9

未穿戴護腕組：治療前 83 ± 11，三週後 17 ± 18，六個月後 19 ± 2

有穿戴護腕的進步較多。(P < .001)

結論及建議

媽媽手肌腱炎打完類固醇後，建議持續穿戴護腕至少三週，治療成功 (無症狀) 的機會由 69%  (不穿戴護腕) 提升到 93% (持續穿護腕)。

如果治療效果不滿意，可以再次接受類固醇注射及穿戴護腕。

延伸思考到其他疾病，例如手腕三角纖維軟骨損傷或大拇指關節炎，在注射治療後，也建議穿戴護腕，加強治療的效果。

無論是打類固醇、葡萄糖水或是自體血小板血漿 (PRP)，注射後持續穿戴護腕，也可以增加治療效果。

參考文獻

Mardani-Kivi, Mohsen, et al. "Corticosteroid injection with or without thumb spica cast for de Quervain tenosynovitis." The Journal of hand surgery 39.1 (2014): 37-41.

跟骨後滑囊炎

跟骨後滑囊 (retrocalcaneal bursa) 位於跟骨與阿基里斯腱中間，是腳跟最常見的滑囊炎。常見於運動員，主因過度使用，例如長時間的走路與跑步，或是穿著太緊的鞋子或後跟太硬的鞋子。

症狀

• 腳後跟痛
• 跑步或走路上坡時易誘發疼痛
• 墊腳尖時會痛
• 足跟上緣腫脹

診斷方式

• 勾腳背會痛
• 用力墊腳尖時會痛
• 兩指擠壓測試 (two fingers squeeze test)

 

兩指擠壓測試

危險因子

• 過度訓練：走路或跑步
• 踝關節背屈不足
• 習慣穿足跟較高的鞋，轉換成平底鞋後
• 鞋子太緊或鞋跟太硬
• 大腳趾掌趾關節僵硬 (背屈不足) 
• 足跟內翻 (hindfoot varus)
• 跟骨後側骨頭過度增生 (Haglund deformity)
• 若雙側同時有，要排除發炎性關節炎 (請掛風濕免疫科)

治療

• 冰敷 
• 消炎止痛藥
• 小腿伸展
• 將鞋跟墊高 (足跟墊) 
• 避免穿硬後跟的鞋子
• 滑囊內注射類固醇

將鞋跟墊高，避免穿後跟太硬的鞋子很重要。真的怎麼治療效果都不好，再考慮打類固醇。

板機指的注射治療 (投影片格式)

作者：許文彥 醫師

板機指 (trigger finger) 是俗名，學名是「手指屈指肌腱狹窄性肌腱鞘炎」(stenosing tenosynovitis of flexor digitorum tendons)。一般人的盛行率約2-3%，糖尿病患者的盛行率約20%。最常發生在無名指及中指，但小指及大拇指也不算少見。好發在40-60歲的人，女性發病率是男性的2-6倍。

參考文獻

1. Johnson, Evan, et al. "Recognizing and treating trigger finger." The Journal of family practice 70.7 (2021): 334-340.
2. Salim, N., et al. "Outcome of corticosteroid injection versus physiotherapy in the treatment of mild trigger fingers." Journal of Hand Surgery (European Volume) 37.1 (2012): 27-34.
3. Shinomiya, Rikuo, et al. "Impact of corticosteroid injection site on the treatment success rate of trigger finger: a prospective study comparing ultrasound-guided true intra-sheath and true extra-sheath injections." Ultrasound in Medicine & Biology 42.9 (2016): 2203-2208.
4. Kanchanathepsak, Thepparat, et al. "Efficacy comparison of hyaluronic acid and corticosteroid injection in treatment of trigger digits: a randomized controlled trial." The Journal of Hand Surgery (Asian-Pacific Volume) 25.01 (2020): 76-81.
5. Wu, Yan-Yan, et al. "Comparison of the clinical effectiveness of ultrasound-guided corticosteroid injection with and without needle release of the A1 pulley in treating trigger finger." Journal of X-Ray Science and Technology 28.3 (2020): 573-581.

媽媽手肌腱炎的替代治療：體外震波

媽媽手是很常見的肌腱炎，疼痛位於手腕的靠大拇指側，除了護腕、冰敷、熱敷、電射、超音波外，最快速且有效改善症狀的是類固醇注射，但缺點是有可能造成皮下脂肪萎縮、局部皮膚白化，增加肌腱斷裂的風險 (儘管肌腱斷裂風險極低)。有的人是害怕打針，但也有人是害怕使用類固醇。因為需要一個有效且低副作用的替代治療方式。

替代治療方案：體外震波治療 (Extracoporeal Shock Wave Therapy, ESWT)

看這篇研究怎麼說

研究方法

震波組：三次震波各1000發，pressure 2 bar, 15Hz

控制組：有放上震波的探頭，但沒有開治療能量

兩組都有戴媽媽手副木及口服消炎止痛藥 (celebrex 200mg 每日一次) 為期兩週。

研究結果

震波組的疼痛分數

治療前 7.83分，治療6週後 4.25分，有顯著進步

控制組的疼痛分數

治療前 8.75分，治療6週後 7.75分，治療效果不顯著

震波組的對於疼痛的改善顯著優於控制組

上肢的功能指標 (DASH score)，不論震波組或控制組的，DASH score均有進步，但震波組改善的程度顯著優於控制組。

但手的握力兩組均有進步，但無組間差異。

結論

搭配媽媽手護腕及口服消炎止痛藥，接受3次的震波治療，可顯著改善疼痛及功能。

建議：不喜歡注射類固醇的患者，體外震波是一項安全又有效果的治療方式。但真的要快又有效，類固醇注射仍是首選。

參考文獻

Haghighat, Shila, Babak Vahdatpour, and Elham Ataei. "The Effect of Extracorporeal Shockwave Therapy on de Quervain Tenosynovitis; a Clinical Trial." Shiraz E-Medical Journal 22.8 (2021).

上肢疼痛

五十肩的治療建議

五十肩關節擴張注射：後側注射 vs 前側注射 (單篇論文)

媽媽手肌腱炎的替代治療：體外震波

板機指的注射治療 (投影片格式)

媽媽手肌腱炎注射完類固醇後建議持續穿戴護腕

許文彥醫師

雙專科

醫師復健科專科醫師
運動醫學專科醫師

現職

汐止力康復健科診所 院長 (地圖)

22185新北市汐止區新台五路一段93號3樓(D棟)

0226976711

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專長

運動傷害

骨骼肌肉超音波檢查
超音波導引疼痛注射治療
超音波導引修復性注射治療
骨科術後復健
心臟復健
運動生理學

經歷

臺北市立萬芳醫院復健科住院醫師
臺北市立萬芳醫院復健科專任主治醫師
國立臺灣大學醫學院附設醫院兼任主治醫師
中華民國醫用超音波學會會員
國立政治大學雄鷹籃球隊隊醫

學歷

臺北醫學大學醫學系畢業
國立臺灣師範大學運動競技系競技科學所 碩士

會員

復健科醫學會會員
運動醫學醫學會專科會員
中華民國超音波醫學會會員
神經骨骼肌肉超音波醫學會會員

再教育課程

Redcord Neurac 1
TMSA CAK I,II,III
MSKUS 超音波工作坊 

著作

[1] 期刊論文

1. Chiu, C. C., Chuang, T. Y., Chang, K. H., Wu, C. H., Lin, P. W., & Hsu, W. Y.(2015). The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clinical rehabilitation, 29(2), 184-195. (此文為通訊作者)
2. Chen, S., Hsu, W. Y., Lin, Y. N., Wang, C. Y., Wu, C. H., & Chang, K. H. (2019). Incidence and risk of major adverse cardiovascular events in middle-aged patients with chronic kidney disease: a population-based cohort study. International urology and nephrology, 1-9.
3. Cho, Y. T., Hsu, W. Y., Lin, L. F., & Lin, Y. N. (2018). Kinesio taping reduces elbow pain during resisted wrist extension in patients with chronic lateral epicondylitis: a randomized, double-blinded, cross-over study. BMC musculoskeletal disorders, 19(1), 193.
4. Ouyang, J. H., Chang, K. H., Hsu, W. Y., Cho, Y. T., Liou, T. H., & Lin, Y. N. (2018). Non-elastic taping, but not elastic taping, provides benefits for patients with knee osteoarthritis: systemic review and meta-analysis. Clinical rehabilitation, 32(1), 3-17.
5. Lin, Y. N., Chiu, C. C., Huang, S. W., Hsu, W. Y., Liou, T. H., Chen, Y. W., & Chang, K. H. (2017). Association Between Manual Loading and Newly Developed Carpal Tunnel Syndrome in Subjects With Physical Disabilities: A Follow-Up Study. Archives of physical medicine and rehabilitation, 98(10), 2002-2008.
6. Hsiao, P., Hsu, W. Y., Liou, T. H., Lin, Y. N., Lin, Y., & Chang, K. H. (2015). Association between body composition and median neuropathy in patients with physical disabilities. European journal of physical and rehabilitation medicine, 51(1), 5-13.
7. 林珏生, 許文彥, & 鄭景峰. (2018). 血流限制搭配低強度耐力訓練對肌肉與心肺適能影響之探討. 中華體育季刊, 32(2), 139-149.

[2] 研討會論文

1. 邱俊傑, 許文彥, 陳祺賢, 吳建華, 張光華, 林伯威. Meta-analysis of the probability and predictive factors of spontaneous regression of lumbar herniated disc. Presented to the annual conference of Taiwan Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, April 9th, 2011, Taipei, Taiwan
2. 許文彥, 陳思遠, 藍青, 李鴻斌, 許振榮, 賴金鑫. Quality assurance of oxygen uptake measurement in cardiopulmonary exercise testing. Presented to the annual conference of Taiwan Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, Feb 25th, 2012, Taipei, Taiwan

新的一年，設定一個健康的習慣

新的一年，設定一個很重要但不緊急的人生目標「運動習慣」

• 為了身體健康
• 為了活得更久
• 為了充沛體力
• 為了身型好看
• 為了防止變胖
• 為了吃得更多
• 為了心情更好
• 為了持久堅硬
• 為了改善睡眠
• 為了個人形象

運動就是對身體心理的好處超多，非常重要，但因為不緊急，所以很多人的執行力不好(包括我自己)，希望這篇文章可以幫助大家輕鬆養成運動習慣，也期許自己練回鐵人三項的體力。

一、設定最簡單目標

設定10分鐘就好，可以聊天的速度就好。

「穿上鞋子踏出家門」其實是養成運動習慣最困難的步驟，只要能踏出家門，讓自己跑起來反而較為容易。設定簡單目標的目的在於先讓自己願意穿著跑鞋踏出家門。

跑步的時間及強度，則看暖身後的身體狀況再增加時間與強度。下班後可能人是累的，也沒什麼精神。但人體是很有趣的，輕鬆跑完10分鐘後，精神可能就來了，這時再試著增加速度或時間。

當然，如果輕鬆跑個10分鐘後人還是累的，表示身體可能是真的累了，需要更多的睡眠，就回家休息囉。

養成運動習慣的初期，設定簡單且容易達成的目標，不要過度勉強自己。

二、減少做決策的次數

穿什麼運動服？

猶豫要穿什麼鞋？

去哪裡跑步？

下雨了要不要換去健身房跑？

思考這些問題都會降低跑步的動機。

因此最好是預先決定好，穿哪一套運動服搭哪一雙跑鞋，雨天備案改去健身房跑跑步機，或乾脆去游泳。出門別讓大腦去做太多決策，較能順利的踏出家門運動。

三、固定在做某件事之後運動

讓大腦習慣做完某件事後，就是去跑步，例如我每週四早上的門診後，接著進健身房。或每週二的下班後，就是去跑步。

讓運動綁定在另一行程後做，習慣之後反而不容易放棄。

四、把運動放在行事曆上

將運動視成重要的行程，而不是可有可無的悠閒活動，與朋友聚餐絕不約此時 (但遇太太生日務必揪一起運動後再約吃大餐慶祝)。

五、與朋友或跑團一起跑步

把運動習慣與朋友聚會綁定，有同儕互相激勵的效果，不能出席時也有朋友會關心您，增加下次出席的動機。

六、獎賞

例如聽自己喜歡的podcast，例如我跑步時喜歡聽股癌，1.2倍速，明快乾脆又好笑的說話風格，聽起來就是High，一週兩次的節目，至少能維持一週跑兩趟。

也可以獎賞自己運動後可以做一件喜歡的事，例如看漫畫、吃一個喜歡甜點 、或追劇…也有助於養成運動的習慣。

總結

1. 設定最簡單目標
2. 減少做決策的次數
3. 固定在做某件事之後運動
4. 把運動放在行事曆上
5. 與朋友或跑團一起跑步
6. 獎賞

祝福大家新年快樂 養成運動的好習慣

腳踝扭傷要照X光嗎？ (Ottawa Ankle and Foot Rules)

這篇文章在講腳踝扭傷後，什麼情況下建議照X光以排除骨折。

照X光有幅射線，累積多了會增加致癌風險。X光只能評估是否有骨折錯位，無法評估韌帶的受傷程度，過度的檢查也浪費醫療資源，因此才有這個準則，方便臨床醫師判斷什麼情況建議照X光。

Ottawa Ankle and Foot Rules

下列5項任1項為陽性，建議照X光。(如下圖)

1. 脛骨遠端6公分後側緣有壓痛，或內踝頂端有壓痛。
2. 腓骨遠端6公分後側緣有壓痛，或外踝頂端有壓痛。
3. 第五蹠骨基部有壓痛
4. 舟狀骨有壓痛
5. 受傷後無法走4步，或是在診間無法走4步

Ottawa Ankle and Foot Rules 的準確性

根據一篇統合分析的文章 

1. 敏感度 Sensitivity 93.7%，敏感度很高，意味著如果是陰性，幾乎可以排除骨折的可能性。
2. 特異性 Specificity 45.8%，將健康者懷疑有骨折的機率，這數值不算好。
3. 陽性預測值 23.4%，如果檢測陽性，實際有骨折的機率約23.4%。也就是判斷需要需要照X光的患者中，約四分之一人是真正有骨折的。
4. 陰性預測值 97.6% ，如果檢測陰性，實際沒有骨折的機率約97.6%。

有人會想，陽性預測值23.4%，需照X光的患者實際上有骨折的機率才1/4，這檢查感覺不是很準確？

 
實務上，我們需要的是敏感度高的檢測工具，因為在急診室或門診時，最重要的是，精準地診斷出每一位有骨折的患者，而這個準則敏感度高達93.7%，意味著若4塊骨頭均無痛點，且可以走路超過4步，幾乎就可以宣判為沒有骨折。

一般腳踝韌帶扭傷只需要休息穿護踝保護，但骨折需要石膏副木固定，甚至需要手術固定。如果沒有正確診斷出骨折，治療方向錯誤，反而可能導致骨折不癒合、骨頭長歪，需要更久的時間復元。

就筆者的經驗，如果Ottawa Rules判斷為沒有骨折，即使實際上有骨折，通常也是不需要手術復位固定的輕度骨折。

對患者而言，因為不熟悉解剖學，要判斷疼痛處是否位於上述位置會有困難，但可以記得，如果痛到難以行走，就該來去看醫師啦！

另外如果有大片瘀血，也建議就診，使用超音波檢查去評估是否有韌帶撕裂傷。

結論與建議

腳踝扭傷後，若圖中的四塊骨頭處有壓痛點，或無法走四步以上，建議照X光以排除骨折。

Ottawa Ankle and Foot Rules 若為陰性，很適合用來排除骨折的可能；但若為陽性，約四分之一的機會真正有骨折。

一般民眾扭傷腳踝後，若有以下三個狀況，建議就醫。

1. 無法好好走路
2. 大片瘀血
3. 三天後疼痛仍無明顯改善

參考文獻

Barelds, Ingrid, et al. "Diagnostic accuracy of clinical decision rules to exclude fractures in acute ankle injuries: systematic review and meta-analysis." The Journal of emergency medicine 53.3 (2017): 353-368.

跑步增加步頻10%可以改善髕骨股骨症候群的症狀

髕骨股骨症候群 (patello-femoral pain syndrome, PFPS) 是跑步很常見的運動傷害，盛行率大約20%。

主要症狀為膝蓋前側疼痛，位於髕骨的正後方或外上方，在蹲下站起來，上下樓梯時會誘發疼痛。

正規的復健治療方式為評估動作模式的缺失，依評估結果去強化臀大肌、臀中肌、股四頭肌，給予適當的鞋墊、注射治療…等。這篇文章的治療方式既簡單又方便，只要增加跑步的步頻就可以改善症狀，而且治療效果到3個月仍有效。

研究目的

針對有髕骨股骨症候群的跑者，研究增加步頻10%，是否能改善症狀，以及改善骨盆及髖關節的動作模式？

研究方法

從一般大學跑步社團及社區跑步團體中收案，共收到12位受試者。

收案條件：以下四點需全數符合

1. 前膝痛3個月以上，也因此降低跑步總量者。
2. 疼痛3分以上(0-10分)；而且蹲、跪、久坐，或上下樓梯至少有一項動作會誘發疼痛。
3. 動作分析時，其對側骨盆下降，與髖內收均較高於正常範圍。
4. 經過研究主持人評估，確定為髕骨股骨症候群，且排除其他疾病或外傷造成的膝蓋疼痛。

增加步頻：初期先使用節拍器設定在步頻多10%的節拍，例如原本步頻160下/分鐘，則設定節拍為176下/分鐘；後期拿掉節拍器，使用可以偵測步頻的GPS錶，讓跑者自行修正。

跑者在疼痛沒有惡化，而且疼痛小於3分 (0-10)的情況下，可以自行增加跑量。

滿4週及滿3個月時，會再評估跑者的疼痛改善程度、跑步動作分析、疼痛改善程度、週跑量，及無疼痛的最長跑步距離。

結果

在不明顯改變跑步速度的情況下，步頻增加10%，不僅改善了髕骨股骨症候群的的症狀 (疼痛從平均6.2分，四週後下降到1.0分，三個月後下降到0.3分)，增加了週跑量及最大無疼痛的跑步距離，也改善了較不佳的動作模式，例如對側骨盆下降及髖內收，也減少承重期的最大膝彎曲角度。(如下圖)

討論

為什麼增加步頻可以改善症狀呢？作者認為是因為改善了對側骨盆下降、髖內收、與承重期的最大膝彎曲角度的緣故。

1. 對側骨盆下降，會拉緊髂脛束 (iliotibial band)，而髂脛束會將髕骨向外側拉，增加髕骨與股骨外側關節面的壓力。
2. 髖內收，會將股骨向內側移動 (相當於髕骨向外側移動)，也會增加髕骨與股骨外側關節面的壓力。
3. 承重期的最大膝彎曲角度，則與整體髕骨與股骨關節的壓力有關，膝蓋愈彎曲，髕骨股骨關節的壓力就愈大，最大膝彎曲角度變小，關節的壓力就變小啦。

而以上三者的改善，均會降低跑步時髕骨與股骨關節面 (尤其外側) 的壓力，因此而改善症狀。

髕骨股骨症候群還一個危險因子是髖內旋  (hip internal rotation)，在這個研究中並沒有明顯改善。主要原因是收案條件沒有含此項，受試者原本的髖內旋是在正常範圍，增加步頻後沒有顯著差異也很合理。

延伸思考

最簡單避免跑步相關的疼痛，就是速度不變，提高步頻。

除了改善髕骨股骨症候群的症狀之外，提高步頻還有降低與地面的衝擊力，降低下肢骨頭的衝擊力 (可下降疲勞性骨折的發生率)，也降低髕骨肌腱、阿基里斯腱、肌肉的拉力 (降低肌腱病變或肌肉拉傷)…等好處。

初期可以用在跑步機上在手機下載節拍器app，設定步頻+10%，然後開始練跑，跑約5分鐘後可以關掉節拍器，讓身體去記憶步頻，在戶外練跑時可以使用GPS手錶去偵測步頻，或設定低於特定步頻時發出提醒聲音。

研究方法是以提高步頻10%為目標，但研究有研究的考量，實務上不一定要以提高10%為目標，5%也可以，或者先以提高到步頻180下/分鐘為目標即可。

提高步頻的方式，適合原本步頻不快的的人，通常指休閒跑者，如果原本步頻已經超過180下/分鐘者，要再提高10%，步頻會過快，反而不大適合。當然如果步頻本來就已經在170-180下/分鐘左右者，也可以只提高5%的步頻就好，不一定要10%。

提升步頻後，仍無法減輕疼痛者，應就醫再評估其診斷及危險因子，或是接受1對1的物理治療，以個別針對危險因子去矯正，以完全治癒症狀。

若髕骨與股骨的軟骨磨損較嚴重，亦考慮注射高濃度血小板血漿 (platelet-rich plasma, PRP) 於受損的軟骨處。

參考文獻

Bramah, Christopher, et al. "A 10% increase in step rate improves running kinematics and clinical outcomes in runners with patellofemoral pain at 4 weeks and 3 months." The American journal of sports medicine 47.14 (2019): 3406-3413.

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