T4 症候群 (T4 Syndrome)：臨床表現、病理機轉與鑑別診斷

在復健科門診中，「手麻」是非常常見的主訴。大多數人第一時間會想到頸椎神經壓迫 (骨刺、椎間盤突出) 或是腕隧道症候群。

但臨床上偶爾會遇到一種狀況：病患覺得雙手麻木、甚至有像戴手套一樣的奇怪感覺，但做了神經傳導檢查正常，頸椎 MRI 也沒有明顯壓迫。這時可以懷疑胸椎的T4症候群 (T4 Syndrome)。

正確的命名應該是上胸椎症候群 (Upper Thoracic Syndrome)，因為出問題的胸椎不限定於胸椎第4節，胸椎第2到第7節都有可能是是症狀根源。

病理機轉 (Pathophysiology)

T4 症候群是一種較為罕見的臨床症狀，主要歸因於上胸椎 (T4較常見) 的功能障礙或活動度受限 (Hypomobility)。目前的理論模型認為，胸椎的機械性功能障礙會刺激鄰近的交感神經系統 (Sympathetic Nervous System)，導致上肢出現轉移性症狀 。

由於人體的交感神經鏈貼附在胸椎旁，當胸椎關節功能異常時，可能刺激到交感神經系統，進而產生傳導痛或感覺異常延伸至上肢、甚至頭頸部。

臨床特徵與症狀 (Clinical Features)

根據文獻回顧，T4 症候群的典型症狀包括：

• 感覺異常 (Paresthesia)：呈現「手套樣分布 (glove-like distribution)」的麻木感、刺痛感，通常為雙側，且不符合特定皮節 (dermatome) 的神經分布，也不符合單一條神經的 (如正中神經或尺神經)分布區域。
• 自律神經症狀：雙手可能出現笨拙、無力，甚至有溫度改變（冰冷）、腫脹感或非特異性的深層鈍痛。
• 夜間或清晨加劇：症狀常在晚上睡覺或早上剛醒來時變嚴重。
• 關聯性症狀：可能伴隨上背部僵硬疼痛或莫名的頭痛。

診斷準則 (Diagnosis)

T4 症候群屬於排除性診斷 (Diagnosis of Exclusion) 。臨床醫師必須先排除以下神經病變：

• 頸椎神經根病變 (Cervical Radiculopathy)
• 腕隧道症候群 (Carpal Tunnel Syndrome)
• 尺神經壓迫性病變 (Ulnar Nerve Entrapment Neuropathy)
• 胸廓出口症候群 (Thoracic Outlet Syndrome)
• 糖尿病神經病變 (Diabetic polyneuropathy)

常見姿勢：頭前伸、胸椎後凸增加、肩內旋與肩胛前傾/外展 (上交叉症候群)。

胸椎活動度受限：上胸椎伸展、旋轉明顯受限或誘發相似症狀。

在觸診時，若發現上胸椎 (T3-T5) 有明顯的僵硬、壓痛，且針對該節脊椎進行鬆動測試時會誘發或緩解手部的症狀，就會高度懷疑是此問題。值得注意的是，這類患者通常沒有肌肉萎縮或深層肌腱反射異常等神經學缺損。

治療方式 (Management)

目前的實證醫學支持保守治療 (Conservative Management) 為首選。

1. 徒手治療 (Manual Therapy)：這是主要的治療，由醫師或治療師進行胸椎的關節鬆動術 (mobilization)或整脊 (manipulation)，通常能有效緩解症狀。
2. 運動治療：針對上胸椎的伸展與肌力強化運動，改善脊椎活動度與姿勢。
3. 注射治療：若上述治療無效，可以考慮在超音波導引下，進行胸椎旁注射(thoracic paravertebral injection)，搭配小面關節注射 (facet joint injection) 或肋骨橫突關節注射 (costotransversal joint injection)。

引用文獻

S. Karas et al. "T4 Syndrome: A Scoping Review of the Literature." Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 40 (2017): 118–125. https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2016.11.002.

門診表114年12月起

114年12月 無週六門診

114年12月10日 (三) 汐止力康 夜診臨時暫停一次，下午診照常看診

114年12月26日(五) 14:00-17:00 萬隆力康有門診

114年9月1日起，週三的萬隆力康門診取消，改在汐止力康看診

安德復復健專科診所 

台北市松山區光復北路181號1F/B2 (地圖)
(02) 7729 2289

複診可電話預約掛號

停車：松榮公園路邊停車格 (地圖)

汐止力康復健科診所 

22185新北市汐止區新台五路一段93號3樓 (遠雄廣場大樓內 D棟3樓) (地圖)

(02) 2697 6711
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停車：iFG遠雄廣場地下停車場B4 (地圖)
- 早上11點後，B4進停車場右轉，停在C區，搭乘C棟電梯至3樓，依地板指示前往診所
- 早上11點前，因賣場未開放，請搭C棟電梯至1樓，走到D棟，搭乘D棟小電梯至3樓即到診所

萬隆力康復健科診所 

116台北市文山區羅斯福路五段127號2樓 (地圖)

(02) 8931 9799
線上預約掛號 

停車：花木市場停車場 (地圖) 

內側脛骨壓力症候群(MTSS)的危險因子

內側脛骨壓力症候群 (Medial Tibial Stress Syndrome, MTSS)

俗名又稱夾脛症 (shin splints)，在小腿內側，脛骨內側疼痛。

本文主要討論生物力學上的危險因子(1-7點)：

1. 足部過度內旋 (舟狀骨下沉)
2. 髖外展肌無力(對側骨盆下沉)
3. 小腿肌力耐力不足
4. 踝關節背屈角度受限
5. 有較大的踝關節蹠曲角度
6. 有較大的髖外旋角度
7. 過度跨步 (overstriding)
8. 較高的BMI 
9. 訓練量增加過快

1. 足部過度內旋

足部過度內旋：過度的足內旋會導致脛骨內側承受更大的負荷，且在推蹬期需要更大的蹠屈發力。足部過度內旋者，在理學檢查時可以檢查其舟狀骨下沉 (navicular drop > 10mm)，步態分析時也可以觀察其足跟外翻的時間是否較長。

治療：支撐型跑鞋、強化脛後肌、脛前肌與足內在肌。

右足內旋

2. 髖外展肌無力

通常是臀中肌無力，這會導致跑步時對側骨盆下沉，及增加脛骨內側的負荷。

治療：強化臀外展肌，例如蚌殼式、側躺髖外展、單腳站立抬高對側骨盆

右圖：右側臀中肌無力，會導致對側(左側)骨盆下沉

3. 小腿肌力耐力不足

屈趾長肌、脛前肌、腓骨肌、比目魚肌在跑步時，會調節與地面的反作用力，當它們肌力及耐力不足時，脛骨負荷調節變差，容易造成MTSS。

治療：肌力訓練上述肌肉

4. 踝關節背屈角度受限

踝關節背屈角度受限：踝關節背屈受限時，膝蓋與髖關節的彎曲幅度也會減少，導致下肢吸收地面反作用力的能力下降。踝關節背屈受限，意味著小腿後側腓腸肌-比目魚肌可能過於緊繃或短縮，這會增加前內側脛骨在跑步時的負荷，並可能導致代償性足內旋。

治療：物理治療師徒手治療、踝關節擴張注射。

5. 有較大的踝關節蹠曲角度

學者認為，有較大的踝關節蹠曲角度者，多數是以腳掌先著地的方式跑步，而腳掌著地的跑法會增加脛骨後內側的拉力，長期下來就容易導致MTSS。另一個說法是較大的踝關節蹠屈與舟狀骨下沉呈正相關。

舟狀骨下降增加(足弓高度較低)，象徵著內旋程度更大。當他們的足弓靠近地面並且足部外展以吸收衝擊力時，他們可能會在步態中期內旋的過程中，更用力通過第一蹠骨推動地面。

這種更大的推力(push off) 可能導致主動蹠屈活動度增加，並潛在地增加脛前肌的伸展性。脛前肌附著於第一蹠骨的基部和內側楔形骨的內側面，脛前肌伸展性增加意味著它拉住內側楔形骨骨的拉力下降，進而導致其旁邊的舟狀骨也下沉，與足弓下降與足內旋有關。

6. 有較大的髖外旋角度

研究發現，髖外旋角度較大者，MTSS的風險增加，但因果關係不明。

7. 過度跨步 (overstriding)

跑步的步幅過大，落地時的位置比身體的重心 (骨盆正下方) 還前面，腳跟先落地，這會增加落地力時的反作用力，脛骨的負荷變大。

治療：跑步時身體前傾、縮短步距、請跑步教練修正跑姿。

8. 較高的BMI 

體重過重，不管是脂肪過高或肌肉量大，較高的BMI會增加跑步時的脛骨負荷，而增加MTSS的風險。

治療：減肥、減少上半身的肌力訓練、加強小腿及足內在肌的肌力

9. 訓練量增加過快

新手跑者與剛入伍的新兵，因為訓練強度與跑量增加太快，也會增加MTSS的風險。台灣因為跑步賽季多在秋冬，因此在賽前1-2個月，也容易因為訓練量的變化，例如間歇跑的比例增加、山路跑的距離增加，或是跑量增加超過3成以上，而導致MTSS。

治療：訓練量先減為原來50%，待症狀改善後，每1-2週增加10%之訓練量。

詳細治療的部分下一篇文章再談囉！

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可參考
疲勞性骨折 vs 脛骨內側壓力症候群 鑑別診斷

注射治療簡介

這篇文章簡介注射治療，基本上寫在下面的，都是我能執行的注射治療。詳細的診斷及對應的注射治療，未來會再個別解釋。

觸診注射 versus 超音波導引注射 

過去是觸診注射為主，打針的原則是「哪裡有壓痛點，針就打哪裡。」缺點是受傷組織的深度未知，進針的過程無法避開神經血管，所以太深的受傷位置容易打不準，靠近重要神經血管的組織，因為擔心誤傷，而不太建議注射治療。目前觸診注射的治療部位通常是表淺的組織，例如板機指、媽媽手肌腱炎、手腕手指腳踝腳踝的關節…等不太會誤傷其他組織的部位。

目前主流是超音波導引下做精準注射，先使用超音波先將受傷的組織呈現在銀幕上，再將針從探頭旁入針，整個進針的過程都在銀幕上，優點是可以精準地把藥物打到受傷的組織，以及可以避免傷到重要神經血管組織。例如頸神經根或星狀神經節注射，周遭重要的神經血管不少，若不使用超音波導引，很容易傷到重要的神經血管。

因此目前主流的針劑注射，一定是在超音波導引下的精準注射。安德復復健專科診所的高階超音波是GE S8及Sonosite X-PORTE。

注射治療大致分為三類

1. 修復性注射
2. 神經解套注射
3. 疼痛注射

這注射治療分類為三種只是幫助大家理解，實際並沒有那麼明確的分界。疼痛注射是指目的在解除疼痛；神經解套注射是將藥水打在神經的旁邊，將其與週邊組織分開的技術；而修復性注射指的是注射的藥劑能夠促進組織修復。

同一個診斷也可能使用到2-3種注射治療，例如腕隧道症候群，輕度或中度，會使用5%葡萄糖水對手腕處的正中神經做解套注射，但較嚴重的病例會考慮注射PRP去促進神經修復。薦骼關節疼痛症候群，急性嚴重疼痛時，可以先選擇注射類固醇讓疼痛快速改善，但若是慢性的狀況，則會選擇修復性注射，如高濃度葡萄糖水或PRP促進關節韌帶的修復。

有些疼痛的原因是因為週邊神經纏套，例如下背的臀上皮神經、膝蓋內側的隱神經、腳踝扭傷容易拉傷的淺腓神經，治療使用的神經解套注射，等同於疼痛注射。

若是肌腱韌帶拉傷或撕裂傷，那其解除疼痛的注射方式，等同於修復性注射。

修復性注射 (Regenerative Injection Therapy)

舊名增生注射 (Prolotherapy) 或再生注射，目前常用的是高濃度葡萄糖水，及高濃度血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)。自體骨髓注射，羊膜/絨毛移植物，及PLT生長因子凍晶也屬於修復性注射。其注射的目的是促進受傷的組織修復。

組織受傷之後，發炎的過程會產生疼痛，而止痛消炎藥或類固醇可以有效抑制發炎，也降低了疼痛。但後來的研究發現，過度的抑制發炎，受傷的組織反而不會修復，未來疼痛復發的機率增加，而且復發後更難治療。因此現在的觀念是不要過度抑制發炎。

修復性注射後，組織會產生一定程度的發炎，發炎可以促進組織修復，打完針後的3到7天內疼痛感可能會增加(PRP較明顯)，但7天之後，組織逐漸修復，疼痛強度也開始下降。

打完針的7天內，不宜使用消炎止痛藥(cataflam, ibuprofen, celecoxib...等)，以免抑制治療效果，但可以使用普拿疼(Acetaminophen)。若打完針後疼痛難忍，可以短暫使用冰敷。

高濃度葡萄糖水的修復效果較弱(但便宜)，約需2-4次治療，每次間隔2-4週；PRP、PLT凍晶及羊膜/絨毛移植物的治療效果較強(昂貴)，約需打1-3次，間隔4週。

幾乎全身所有的肌腱、韌帶損傷都可以用修復性注射治療，不過依受傷部位而定，有些組織使用高濃度葡萄糖水效果就不錯，但有些組織會建議直接使用PRP、羊膜/絨毛移植物，或者是PLT凍晶。

• 網球肘及高爾夫球肘：高濃度葡萄糖水的治療效果就不差，但若超音波下已有撕裂傷或鈣化等較嚴重的狀況，會建議直上PRP以獲得更有效的修復效果。
• 足底筋膜炎：高濃度葡萄糖水的效果也不差，但若打1-2次效果不佳，建議注射PRP (參考文章)。
• 肩旋轉肌腱病變/撕裂傷：打PRP可以改善症狀及功能，但促進撕裂傷的修復的機率偏低。
• 膝蓋內/外側副韌帶扭傷或撕裂傷：先打高濃度葡萄糖水，效果不佳再考慮PRP。
• 踝關節扭傷：對受傷的韌帶先打高濃度葡萄糖水，效果不佳再考慮PRP。
• 膝前十字韌帶/後十字韌帶部分撕裂傷：建議直接注射PRP，及搭配運動治療。但若是全斷，打針對斷掉的韌帶沒什麼幫助，需同時評估是否需要韌帶重建手術。
• 頸/胸/腰椎小面關節症候群：可先注射高濃度葡萄糖水，若效果不佳再考慮打PRP獲得更長期有效的進步。
• 薦髂關節疼痛症候群：高濃度葡萄糖水效果就不錯，也可以直接打PRP。
• 肩關節脣損傷：高濃度葡萄糖水效果差，建議直上PRP。
• 髖關節脣損傷：高濃度葡萄糖水效果差，建議直上PRP。
• 膝蓋半月板損傷：高濃度葡萄糖水效果差，建議直上PRP。
• 手腕三角纖維軟骨損傷：高濃度葡萄糖水效果差，建議直上PRP。
• 退化性關節炎：第1-3期的退化性關節建議在關節內注射PRP；第3期合併骨髓損傷，以及第4期嚴重退化者，因其他疾病無法換人工關節者，可以考慮骨內注射，即直接將PRP用針注射進骨頭內。
• 股骨頭缺血性壞死：第1-2期 (更嚴重者需換人工髖關節)，除了減壓手術外，也可以考慮骨內注射PRP。

神經解套注射 (Nerve Hydrodissection)

一般而言，若有麻木感、電到、針刺感、異常的溫度覺，或者部分的肌肉無力，可以懷疑週邊神經纏套，也就是神經被發炎腫脹的肌肉，或緊繃的筋膜給壓迫住，而導致上述的症狀。但是，有少部分神經纏套並沒有麻木、刺痛的症狀，反而只有疼痛、緊、痠的症狀，不典型。這是就得依頼醫師的經驗及理學檢查，來判斷是否是神經受損的症狀。

診斷之後，我們會建議神經解套注射在受傷的神經旁邊，以前都是打類固醇，但近幾年的研究發現，5%葡萄糖水5-10 mL 的效果優於類固醇，而PRP又帶有促進神經修復的效果，因此主流是先打神經解套注射，若效果不佳，再考慮注射PRP。

治療的原則如下

1. 先用5%葡萄糖水做解套注射
2. 可能需同時對過度緊繃的肌肉做激痛點注射，例如胸廓出口症候群，可能需要注射斜角肌或胸小肌。
3. 較嚴重者，例如肌肉已有明顯萎縮者，要考慮PRP以促進神經修復
4. 若肌肉的緊繃是因為動作模式異常而代償或過度活化，需同時進行動作矯正訓練及神經張力手法的治療 (1對1物理治療)。

以下簡單介紹常見神經纏套的症狀

• 腕隧道症候群 (正中神經在手腕處)：第1-4根手指及手掌的掌側麻木，睡覺時或清晨時最麻
• 尺神經纏套 (手肘內側或手腕尺側)：第4-5根手指麻木
• 橈神經纏套 (上臂中段後外側、手肘外側、手腕橈側)：第1-2根手指背側麻木
• 腋下神經纏套 (quadrilateral pain syndrome)：後側肩膀疼痛
• 胸廓出口症候群：症狀較多變，整隻手都有可能出現麻木感，或合併胸悶、上背痛…

• 股外側皮神經 (lateral femoral cutaneous nerve)：大腿前外側麻木、灼熱感，或疼痛
• 臀上皮神經 (superior cluneal nerve)：髂骨後上脊的外側1公分處，有明顯壓痛感
• 上臀神經 (superior gluteal nerve)：臀部疼痛
• 會陰神經 (pudendal nerve)：會陰處 (騎腳踏車坐墊支撐處) 疼痛、麻木、針刺感，
• 閉孔神經 (obturator nerve)：大腿內側疼痛，可能伴隨髖內收肌無力
• 總腓神經 (common peroneal nerve)：小腿後外上方，靠近腓骨頭的位置或疼痛、緊繃、或麻木感。
• 淺腓神經 (superficial peroneal nerve)：腳踝扭傷後，容易忽略的神經損傷，造成患處慢性疼痛，觸診可以診斷。

• 深層臀部疼痛症候群：舊稱梨狀肌症候群，過去認為是腫脹的梨狀肌去壓到神經，但後來發現臀部深層其他肌肉，如閉孔內肌，股方肌也可以壓到坐骨神經，治療上可以直接注射類固醇到發炎的肌肉上，也可以瞄準坐骨神經做解套注射 (5%葡萄糖水 10 mL以上)

疼痛注射

治療的目的是解除疼痛，但因為疼痛的原因可能是因為神經纏套，或肌腱病變，所以注射的方式及藥物也包含上述的神經解套注射及修復性注射。整體而言，因為診斷、急性慢性，及嚴重程度的不同，使用的針劑可能有類固醇、5%的葡葡糖水、高濃度葡萄糖水、PRP…等。

• 肩膀鈣化性肌腱炎：較大且成型的鈣化，可以用抽吸的方式，把鈣化用生理食鹽水直接沖洗出來。若鈣化較小，在注射完藥物後，用針去戳鈣化，破壞壞鈣化的結構，促使鈣化更容易被身體吸收。
• 其他肌腱的鈣化性肌腱炎：若是身體承受重量的肌腱，例如股四頭肌肌腱、髕骨肌腱，及阿基里斯腱，是完全不建議注射類固醇的，因為會增加肌腱斷裂的風險；這些承受體重的肌腱鈣化，會注射高濃度葡萄糖水及用針破壞鈣化的結構。
• 頸椎小面關節注射 (cervical facet injection)：以高濃度葡萄糖水或PRP為主，促進小面關節修復；但疼痛更於急性且嚴重，考慮第一次治療時以類固醇替代，以達急速緩解疼痛。
• 頸椎神經根注射 (facet root injection)：50歲前常因椎間盤突出導致，50歲後因骨刺壓迫神經根。急性嚴重疼痛者，以類固醇混麻醉藥注射；較慢性者，考慮5%葡萄糖水做頸神經根解套注射，或更進階注射PRP促進神經根修復。
• 頸因性頭痛：對大枕神經做神經解套注射，或對高位頸椎的小面關節做疼痛注射 (類固醇、高濃度葡萄糖水或PRP)。
• 腰椎椎間盤突出症：硬脊膜下注射，可以從椎板間 (interlaminar) 或經薦椎孔 (caudal) 給藥，目前的主流研究是以類固醇，麻醉藥，混以少量的5%葡萄糖水。(詳細請見硬脊膜上注射治療)
• 五十肩：肩關節囊擴張術，使用類固醇或玻尿酸，混合麻醉藥及生理食鹽水，約20-30 毫升，把沾黏發炎的肩關節囊撐開，以及降低發炎疼痛，讓之後的關節伸展更容易做。對於太痛或特定肌肉緊蹦的病人，會額外打麻醉藥到神經降低疼痛感，及對緊蹦的肌肉打麻醉藥降低肌肉張力。
• 肩夾擊症候群：肩峰下滑液囊注射類固醇
• 肩峰鎖骨關節病變：修復性注射 (高濃度葡萄糖水或PRP)
• 胸鎖關節病變：修復性注射 (高濃度葡萄糖水或PRP)
• 板機指：注射少量類固醇，以用針尖劃開異常增厚的環狀韌帶
• 媽媽手肌腱炎：注射少量類固醇至肌腱處，也可以選擇高濃度葡萄糖水

治療的方式不是只有注射治療一個選項，若是症狀持續太久，或者注射後明顯改善，但過一陣子後又復發，應該考慮是否動作模式出現問題及不正確肌肉代償，這時最重要的治療應該是動作矯正訓練，包含徒手治療及運動治療。

膏肓痛？肩胛處疼痛，可能是頸椎神經根病變的最初症狀

膏肓痛 = 肩胛位置疼痛

膏肓位置在第4-5節胸椎與肩胛骨的中間區域，古代說的病入膏肓應該是指心肌梗塞，若肩胛疼痛合併胸悶、頭暈、呼吸困難、心悸、冒冷汗，建議立即前往急診。

肩胛痛的常見原因

在復健科中，膏肓疼痛並不少見，通常與心臟無關，常見原因如下：

1. 肌肉拉傷或肌筋膜疼痛
2. 姿勢不良
3. 頸椎退化
4. 頸椎椎間盤突出症
5. 背肩胛神經壓迫 (dorsal scapular nerve entrapment)
6. 胸椎小面關節疼痛
7. 胸椎橫突肋骨關節疼痛
   
   

在過去，頸椎神經根病變，病人的症狀需符合頸椎傳遞至上臂、前臂或手指的放射性疼痛，合併麻木感、電擊或感覺異常，肌肉無力…等，才會被分類為神經根病變，再進一步去鑑別是頸椎退化 (俗稱長骨刺)、或是椎間盤突出症。

肩胛痛可能是頸椎神經根病變的最早症狀

頸椎神經根病變中，肩胛疼痛可能會比手臂疼痛早出現數週。

在一篇研究中發現，高達 70% 的人其頸部或肩胛痛早於手臂或手指的症狀出現。在這些患者中，超過半數（55%）的疼痛比放射狀症狀早出現至少一週，甚至有21%的患者早一個月以上。

疾病初期，患者可能僅表現出肩胛疼痛，而沒有典型的手臂疼痛。

如果患者改變頸椎的動作會惡化或改善肩胛處疼痛，那就更像是頸椎來源的疼痛。

頸椎神經根病變，造成症狀的區域，第一是頸椎 (88%)，第二是手臂 (85%)，第三是肩胛區域疼痛 (72%)。

頸椎第7節(C7)與肩胛疼痛的關聯性最強，在文獻中擁有最高比例的肩胛疼痛描述，其次是C6與C8節。即使是C4或C5也可能造成肩胛疼痛。

文獻中也有提到，頸椎小面關節的疼痛區域，與頸椎神經根病變造成的肩胛疼痛區域，有重疊且不易區分，這需要醫師的經驗與臨床判斷。

小面關節的疼痛範圍，與頸神根病變的肩胛疼痛範圍重疊

肩胛區域疼痛再細分為三個部分

 

定位價值：研究發現疼痛位置與受壓迫的神經根有顯著的統計相關性：

1. 肩胛骨上側 (Suprascapular) 疼痛：與 C5 或 C6 神經根病變顯著相關。
2. 肩胛骨之間 (Interscapular) 疼痛：與 C7 或 C8 神經根病變顯著相關。
3. 肩胛骨區域 (Scapular) 疼痛：與 C8 神經根病變顯著相關。

參考文獻

1. Carmichael, Joel, et al. "Scapular pain in cervical radiculopathy: A scoping review." North American Spine Society Journal (NASSJ) (2025): 100619. 
2. Tanaka, Yasuhisa, et al. "Cervical roots as origin of pain in the neck or scapular regions." Spine 31.17 (2006): E568-E573.

問題分三種：單純問題、兩難問題、棘手問題

人生面臨的問題可以分為三類

1. 單純的問題
2. 兩難的問題
3. 棘手的問題

一、單純的問題

單純的問題有明確的方向，有明確的答案，可以科學驗證或邏輯思考一步一步解決的。

像是機械故障、外傷生病，都是單純問題。

單純問題不一定是簡單問題，它不一定容易達成，只是它的目標明確。

例如要考上理想大學、大學要畢業、要考執照或工作證照，方向很明確，雖然辛苦也不一定能完成目標，但前進的過程不需要質疑方向，認真努力就對了。

就像跑馬拉松，就是努力跑到終點，不需要懷疑。

公司要推出新產品，要企劃、要市場調查、技術部門把產品做好、行銷要打廣告…所有部門的目標一致，都朝同一個目標前進，也是單純的問題。

二、兩難的問題

成年以後，才發現，選擇題不再是挑出最好的答案，不是寫對或錯，或是好或壞。

問題變成是，兩個選項都很棒，不曉得該選哪一個；或兩個選項都很差，但你必須挑一個。

像是買房子，要挑位於市中心老舊小坪數昂貴上班10分鐘的，還是要挑郊區新成屋大坪數便宜上班1小時車程的？

這沒有對錯，只有取捨，而且別人的意見僅供參考，因為不同個性、不同成長背景與不同經濟能力做出的決定不會一樣。

這種問題沒有後悔藥，先選了A，但決定之後，也無法驗證當初選擇B會不會比較好！

兩難問題的選擇，要把好壞列出來，聽取多方意見，然後自行做出取捨。取捨之後，就向前進，別後悔。

三、棘手的問題

瑞特爾 (Horst Rittel) 與韋伯 (Melvin Webber) 在1973年首次提出「棘手問題」(wicked problem) 這個概念，他們將其定義為：一類無法以傳統方式明確定義、沒有絕對或唯一解方、且常伴隨複雜、充滿衝突與不確定性的社會性、規劃類難題。

大部分的政治問題都算是棘手問題，如果有以下十種特徵的幾項，即可歸類為棘手問題：

1. 這個問題沒有清晰的定義，它不像數學題一樣有明確定義的前題與假設，甚至無法把問題講清楚。
2. 它沒有明確的結束點，這問題永遠不會被終結，也沒有完美解方。例如環境汙染，沒辦法解決，只能一直努力改善。
3. 解決辦法沒有對與錯，只有好與壞。而什麼是好，什麼是壞，只能自己判斷。
4. 問題不會馬上解決，試了一次解法，沒有辦法快速看到成果，或不曉得有沒有用，也許還會出現意外。
5. 每次的嘗試解決都是一次性不可重來，而且會對問題帶來長遠且難以逆轉的影響。
6. 沒有明確的解決選項，問題太複雜，連有什麼解決方式都無法表列完整。
7. 沒有先例可循，前人的經驗沒有太多參考價值。
8. 這個問題可能是另一個更深的問題的症狀，它背後不只一個問題，問題們盤根錯節，互相影響，也可能沒有根本性的問題。
9. 很多利益團體對這個問題都有自己的看法，它們各別的解決方式及想達到的目標不一致。
10. 決策者必須負起所有決策後產生的責任。

例如：

1. 環保 vs 科技進步？
   
   科技的進步難免會造成汙染，不能極度環保放棄科技進步，也不可能追求高科技放任環境汙染，只能在中間尋求平衡，但平衡在哪裡？怎麼執行？涉及國家投資方向、法律、社經地位弱勢者是否有被照顧？
   
   
2. 縮減貧富差距還是追求經濟成長？
   
   經濟成長可以提升整體國民所得，但如果分配不均，會讓富者愈富、窮者愈窮，會造成社會問題與階級對立；如果過度強調均分資源，則會降低創新和企業投資的誘因，富人移民，經濟成長變慢甚至倒退，可能達不到均富，而是達成了均貧。
   
   
3. 學校霸凌
   
   霸凌不只發生在學生之間，也涉及家長與師長，也與與家庭背景、社會環境、學校制度有關。
   
   沒有萬無一失的解法；光靠懲罰或宣導很難根治，有些方法有效、有些卻可能讓情況更糟，需要努力溝通、持續調整和合作。
   
   各種解決辦法，例如增設輔導老師、教育活動、修改校規，都可能影響到學校氣氛、學生權益及家長觀感，每個方案都要平衡不同人的需求。

如何解決棘手問題？

解決方式通常要把集結所有利害關係人，表達各自的意見及解決方案，不是要說服所有人，而是讓彼此了解立場，集思廣義，最後再討論出大家都能接受的折衷辦法。

過程幾乎不會出現能一步解決的解法，通常要逐步修正，邊做邊修改。

足底筋膜炎 (足底筋膜病變)

作者：許文彥

足底筋膜炎是不大正確的名詞，因為在顯微鏡底下是並沒有看到發炎細胞，只看到組織的排列變得比較混亂，因此並不是發炎，名稱上稱為「足底筋膜退化」或「足底筋膜病變」是比較正確的說法。

症狀

腳底靠近跟骨的地方會痛，如上圖。

通常早上剛下床的第一步會痛，或久坐後站起來第一步會痛，但走幾步後症狀會稍微改善，但若走路走久了還是會更痛。不過第一步疼痛並非必要條件，診斷還是交給醫師判斷。

危險因子

有下列危險因子者較容易有足底筋膜病變，治療上應盡可能以改善危險因子為優先。

• 腳踝背屈不足 
• 小腿肌肉過緊 (腓腸肌、比目魚肌)
• 扁平足或高弓足
• 動態性足過度內旋
• 長時間久站，或跑步量大
• 運動量爆增：例如平常很少運動，假日連兩天爬山！或跑步量直接爆增為2倍。
• 不適合的鞋子 (無足弓支撐，鞋底太薄或太硬)
• 體重過重
• 長短腳
• 糖尿病

診斷

一般而言，足底筋膜炎不需要特別的檢查，有經驗的醫師憑症狀及觸診即可判斷。

超音波檢查可以評估足底筋膜炎的嚴重程度，例如足底筋膜的厚度，及是否有撕裂傷。

通常不需要照X光，但若需要排除骨折或關節炎，則會安排X光檢查。跟骨骨刺與足底筋膜炎的症狀關聯性很低，大約95%有足跟骨刺的人是沒有任何症狀的，而且有症狀者，在治療痊癒後，骨刺也不會消失，因此無需在意是否要手術移除骨刺。

治療方式

平常可以行走，但避免用走路及跑步當運動，也要避免赤腳走路，或穿鞋底太薄太硬的鞋子。治療分為三個部分，控制危險因子、物理治療及注射治療。 儘管教科書上有提到若前述治療6個月無效可以考慮手術治療，但實際上絕大部分的患者透過以下治療都可以獲得良好的改善，極少人需要手術治療。

控制危險因子

小腿肌肉太緊的，可以伸展小腿肌肉；腳踝背屈不足者建議接受徒手治療去增加踝關節活動度；扁平足或高弓足者應考慮換鞋子，或放鞋墊。長短腳則依嚴重度決定是否要加鞋跟墊。肥胖者應搭配飲食控制，及運動減重，運動要挑低衝擊性運動，例如游泳或腳踏車。

一般而言，患者比較難自行判斷是否有哪些危險因子，例如腳踝背屈不足、扁平足或特定肌肉的力量不足，若疼痛比較久應找醫師確定診斷及尋找危險因子。就診時也可以把最常穿的鞋子一併帶來評估是否適合你的足型。

物理治療

可以從健保物理治療，例如雷射或超音波開始，研究上認為治療效果有限，不過因健保有給付且使用方便，適合第一線治療。

體外震波：透過高能量的震波去刺激足底筋膜修復。一次治療約10-15分鐘，約需4次以上的治療，每次間隔1週。就統合分析的角度來看，體外震波的效果也很好。

運動治療的目的在強化足弓相關的肌群，以及透過動作矯正去減少每一步落地時對足底筋膜的拉扯。包括足底筋膜的按摩、伸展、及肌力訓練，直接看影片 (來源：Physio-Network) 吧！

1. 按摩：用球按摩足底筋膜，可以使用網球或圓筒，按摩30-60秒。可以早上及睡前都按摩。
2. 伸展腓腸肌：伸展足底筋膜及腓腸肌，膝蓋打直，用毛巾把大腳趾墊高，維持20-30秒，重覆3次。
3. 伸展比目魚肌：伸展足底筋膜及比目魚肌，膝蓋微彎，用毛巾把大腳趾墊高，維持20-30秒，重覆3次。
4. 肌力訓練：墊毛巾在大腳趾下，腳半踩在階梯或瑜珈磚上，做單腳墊腳尖的動作，約3秒上，3秒下，做8-12下，重覆3組，每兩天做一回合，可以用背包裝重物，來增加負荷。這是最能預防復發，以及對跑者及任何下肢運動者最重要的一項治療。

注射治療

注射類固醇：短期(1個月)治療疼痛的效果不錯，不過因為類固醇打多了會增加足底筋膜撕裂傷，以及足跟脂肪墊萎縮的風險，未來若疼痛復發會變得更難治療，因此目前已很少建議打類固醇了。類固醇又是運動禁藥，若比賽被驗出使用類固醇，將面臨成績不計及禁賽的風險。

高濃度葡萄水注射：是經濟且中度有效的注射治療，其療效與體外震波差不多。一般建議打3次，每次間隔2-3週。

高濃度血小板血漿注射 (platelet-rich plasma, PRP)：目前的主流是修復性注射，在超音波導引下，將PRP注射在打在足底筋膜病變處，透過PRP內含的生長因子去促進足底筋膜修復。目前而言，是長期治療效果最佳的方式，通常也可以在1-2次注射，間隔4週，即明顯改善症狀！

哪一個治療比較好？ 

體外震波 vs 注射類固醇

注射類固醇短期內(最長1個月)對疼痛有較好的緩解效果，但治療效果會在1-3個月後減弱。體外波有改善及功能的效果更持久，且不良事件(局部疼痛、紅斑)極少。相較於注射類固醇，體外震波在減輕疼痛和足底筋膜厚度方面效果更佳。

體外震波 vs 注射高濃度葡萄糖水

兩者在治療3個月後均改善疼痛及功能，但治療效果兩者無差異。

注射高濃度葡萄糖水 vs 注射類固醇

注射後1-2個月，注射類固醇在減輕疼痛和改善功能方面優於注射高濃度葡萄糖水。然而，在3-6個月以後， 注射葡萄糖水則在緩解疼痛和改善功能方面則優於注射類固醇。

注射PRP vs 注射類固醇

根據一篇統合分析的結果，打PRP與打類固醇相比較，在第4週與第12週兩組的疼痛都有改善，但改善程度差不多，但在第24週時，打PRP的疼痛改善程度優於類固醇。此外，從超音波的厚度改善程度來看，PRP也優於類固醇。

注射PRP vs 體外震波

PRP和體外震波均可在 6-12 個月內顯著減輕疼痛並改善足部功能。在短期追蹤(1-3 個月)中，PRP與體外震波在疼痛或功能方面沒有顯著差異，但在運動員的族群中，注射PRP的復發率更低、恢復運動更快。

結論：注射PRP > 體外震波 = 注射高濃度葡萄糖水 > 注射類固醇

該選擇哪種治療？

想像整個足弓是一個團隊，包含了足底筋膜、脛後肌、脛前肌、腓骨長肌，足底的小肌肉群及韌帶，當有其他肌肉偷懶 (無力) 時，足底筋膜就需要支撐更多身體的重量，當它過勞時，就開始疼痛。運動治療可以強化了其他與足弓相關的肌群，進而減少足底筋膜的負擔，讓它有機會自我修復。暫時不跑步及減輕體重像是降低整個團隊的負擔。而注射PRP或震波治療則是直接強化足底筋膜本身的強度。

健保的儀器治療雖然研究證據並不是太好，但治療性超音波或雷射仍有一定程度的治療效果，可以先治療12次再決定是否需要第二步治療。

第二步要考慮自費的震波或注射治療，費用視各診所的超音波機器、PRP/震波的設備不同而有所差異，但費用大約是注射PRP > 體外震波 > 注射高濃度葡萄糖水。

打針會痛，但有經驗的醫師會在1分鐘內打完 (疼痛強度高但時間短)。震波也會痛，但疼痛強度沒那麼高，但治療時間是10-15分鐘 (疼痛強度低但時間長)。選擇注射治療者應先與醫師確認是否是在超音波導引下注射，若無超音波導引，打的藥物要是沒打到正確的位置，效果會大打折扣。

不想打針者，或者你是跑者，我建議一對一的運動治療，讓物理治療師針對你的各別狀況，給予針對性的運動治療，例如徒手治療去增加踝背屈的角度、增加蹠屈的肌力，改善動態性扁平足 (足過度內旋)，調整跑步姿勢，而達成預防復發及促進運動表現。

最經濟的治療，是健保的儀器治療，例如雷射及超音波。最節省時間的治療，是注射高濃度糖水、注射PRP，或震波。最能預防症狀復發的，則是運動治療，而其中有危險因子，例如扁平足、踝關節背屈不足，或有高強度運動需求的患者(如負重登山、馬拉松)，則更需要一對一量身訂做的運動治療。

參考文獻

1. Rathleff, Michael Skovdal, et al. "High‐load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12‐month follow‐up." Scandinavian journal of medicine & science in sports 25.3 (2015): e292-e300.
2. Yang, Wei-yi, et al. "Platelet-rich plasma as a treatment for plantar fasciitis: A meta-analysis of randomized controlled trials." Medicine 96.44 (2017).
3. Li, Zonghuan, et al. "Ultrasound-versus palpation-guided injection of corticosteroid for plantar fasciitis: a meta-analysis." PLoS One 9.3 (2014): e92671.
4. Li, Xian, et al. "Comparative effectiveness of extracorporeal shock wave, ultrasound, low-level laser therapy, noninvasive interactive neurostimulation, and pulsed radiofrequency treatment for treating plantar fasciitis: A systematic review and network meta-analysis." Medicine 97.43 (2018).
5. Soraganvi, P., et al. "Is Platelet-rich Plasma Injection more Effective than Steroid Injection in the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis in Achieving Long-term Relief?." Malaysian orthopaedic journal 13.3 (2019): 8.

門診資訊

跑步10%法則： 跑者應避免單次訓練距離增加超過過去30天內最長跑步距離的10%

跑步10%法則 (The rule of 10) 最早由女性跑步先驅、醫學博士Joan Ullyot於1976年著作中提出，並於1980年代經《Runner’s World》編輯Joe Henderson推廣。雖然此法則在跑步圈廣泛流傳，但並沒有嚴格的科學證據支持，多項隨機對照試驗與觀察性研究並未證明此法則可以降低運動傷害。

1. 過去的理解

每週的訓練量增加不應超過前一周的10%。 例如，如果本週跑了20公里，下週增加量不應超過2公里(20公里的10%)。

2. 但是這篇BJSM 2025年的研究結論

跑者應避免單次訓練距離增加超過過去30天內最長跑步距離的10%，以降低運動傷害。

不是這週的跑步總距離不超過上一週的10%，也不是這週的跑步總距離不超過過去3週平均的10%，而是單次跑步距離不要超過過去30天最長距離的10%。

這個研究不只是重新定義了10%法則，也讓10%法則從經驗法則，有了良好的研究結果支持。

在論文中，它用了「paradigm shift」的字眼形容它的發現：大多數的傷害是由於在單次訓練中負荷過大所造成的，而不是隨著時間逐漸增加訓練量所引起的。(These findings suggest a paradigm shift in understanding running-­related injuries, indicating that most injuries occur due to an excessive training load in a single session, rather than gradual increases

over time.)

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接下來我們來看看這篇論文

研究方法

收納了5205名跑者，其中77.9%為男性，平均年齡45.8歲。用Garmin手錶記錄其每次跑步的距離，追蹤了18個月。

研究分析單次跑步距離相對於過去30天內最長跑步距離的比例。例如，如果今天的跑步距離為12公里，過去30天最長為8公里，則比例為1.5，表示增加50%。

跑步距離被分為四組

1. 參考組別：小於10%的增加
2. 小幅增加：超過10%至30%的增加
3. 中度增加：超過30%至100%的增加
4. 大幅增加：超過100%的增加      

受試者要上傳其跑步記錄，每週填寫問券，記錄是否有運動傷害。

另外也統計急慢性負荷比* (這週/前三週平均) 以及週對週負荷比 (這週/上週)，一樣統計跑步總距離增加<10%、10-30%、30-100%，及>100%四組。

*急慢性負荷比：acute/chronic workload ratio (ACWR) 是這週的總跑步量，與前三週平均週跑步量相比。

*週對週負荷比：week-to-week ratio，是指這週的總跑步量與上週的總跑步量相比。

研究結果

與參考組別 (跑步距離增加不超過10%)相比，單次跑步距離的顯著增加會導致跑步運動傷害的增加：

1. 小幅增加 (單次跑步距離增加10%-30%)：運動傷害增加了64%
2. 中度增加 (單次跑步距離增加30%-100%)：運動傷害增加了52% 
3. 大幅增加 (單次跑步距離增加>100%)：運動傷害增加了128% 

「單次訓練過度負荷」是跑步損傷的關鍵因素，單次跑步距離增加愈多，其運動傷害的機率愈高。研究建議跑者應避免單次跑步距離超過過去 30 天內最長跑步距離的10%。

如果用原始的10%法則的定義，即週對週負荷比，這週比上週的跑步總距離增加<10%、10-30%、30-100%，及>100%，則與跑步的運動傷害沒有統計差異。

急慢性負荷比以及週對週負荷比，與跑步相關的傷害風險沒有正向關聯，甚至ACWR的增加與受傷率的降低有關。(如下圖)

此篇論文的限制 

1. 本研究並未排除以下干擾因子：過去是否有跑步運動傷害、BMI、性別、年齡，以及跑步的年資。其中過去的跑步運動傷害是最為已知的危險因子，只要受過傷，那麼再次受傷害的風險是顯著增加的。過高的BMI，即體重過重時，下肢肌肉及關節的負荷也同樣增加，不難理解會增加運動傷害的風險。
   
   
2. 運動傷害及受傷原因是由跑者自己報告，會影響後續運動傷害的統計數值。.
   
   
3. 受傷後並未完全禁止跑步，也會影響後續運動傷害的統計數值。
   
   
4. 跑步距離不是運動負荷的唯一指標，跑步的速度、坡度及天數，對身體的負荷也不一樣。
   
   
5. 只統計單次的跑步距離，會有盲點，若一個人一週內連跑了7天的10公里，會被分類為參考組別；另一人一週內跑了2天，分別為10公里與12公里，會被分類為小幅增加組別。但前者休息不足，其身體的負擔是高於後者的。
   
   
6. 跑步的距離是由Garmin手錶統計，受試者必須擁有Garmin，因此不能代表整體的跑步族群。(懷疑作者偷偷在幫Garmin廣告 XD)

結論

1. 跑步的10%法則從此不再只是經驗法則，而是有研究證據支持。
   
   此篇論文出自運動醫學領域的第一名BJSM，且收納的人數高達5205人，是其他類似研究最大樣本數的5倍，追蹤時間長達5年，且跑步距離是由Garmin記錄，並非跑者自行回想，是可信度相當高的研究。
   
   
2. 要降低跑步運動傷害，跑者應避免單次訓練距離增加超過過去30天內最長跑步距離的10%，而不是這週的總跑步距離較上週增加10%以內，或這週的總跑步距離不超過過去3週的平均10%以內。

   

引用文獻

Frandsen, Jesper Schuster Brandt, et al. "How much running is too much? Identifying high-risk running sessions in a 5200-person cohort study." British Journal of Sports Medicine (2025). (原文連結) 

如何弭平家庭背景的劣勢

研究背景

在美國，大學畢業通常被視為通往更高社會經濟地位的最可靠途徑。但是，父母都沒有大學學歷的大學生，平均成績低於父母擁有大學學歷的同學，輟學率也比較高。也就是說：家庭背景對於學生的成績及未來發展是有深度影響的。

這個研究僅僅透個一小時的座談會，就改善了學生未來一年的成績表現。

實驗介入：座談會談了什麼？

差異教育組 (實驗組)

在入學時的一小時座談會中，學長姐告訴一年級新生：「我的爸媽沒有上過大學，在我選課遇到困難時，爸媽沒有辦法提供良好的建議，所以我遇到這些困難時，我會請教導師及教授。」

座談會在傳達「不同的家庭背景會帶來不同的大學經驗，這很正常，而且也有相應的策略來成功。」

對照組

這組的學長姐也分享大學的適應經驗，但只提供一般的建議，沒有提到家庭背景對他們大學經驗的影響。

實驗組與對照組都有第一代大學生(父母均無大學學歷) 與持續代大學生 (父母至少一人有大學學歷)

實驗結果

1. 成績差距大幅縮小
   在差異教育組，實驗介入一年後，第一代大學生(父母沒有大學學歷)的期末平均成績(GPA)明顯提高。他們跟持續代大學生(父母有大學學歷)之間的成績差距，減少了63%。
   
   
   
   在後續的研究中(Townsend et al. 2021)，接受差異教育介入的第一代大學生在畢業時獲得榮譽學位的是對照組第一代大學生的三倍 。差異教育介入對連續代大學生獲得榮譽學位沒有顯著影響。
   
   
   
2. 第一代學生更敢求助學校資源
   差異教育組的第一代大學生，更常主動去尋求大學裡的資源，像是寫信問教授問題，或者去辦公室找老師討論。要知道，第一代學生通常比較不擅長利用這些資源。而研究發現，正是因為他們更敢求助，成績才變好了。
   
   
3. 所有學生的適應都更好了
   不只是第一代學生，「差異教育」組的所有學生都表示他們壓力及焦慮感都減少了。他們在心理上適應得更好，覺得更有歸屬感，也更投入學習和社交活動。
   
   
4. 對「差異」的理解更深： 連過了一學年，參與「差異教育」的學生們都更懂得欣賞不同背景的人，也更能從別人的角度思考問題。

思考

家庭背景真的會影響到一個人的學業成績、價值觀念、思惟模式與解決問題的方式。

只要學生能意識到到自己的家庭背景會影響未來的學業表現、壓力、焦慮及社交表現，就有可能改善家庭背景所帶來的不利影響。

解決方法並不困難，積極地的向師長請教學業及生活上的難題就可以帶來令人滿意的改變。

一個小時的座談會，對學校來說，幾乎是零成本，就可以達成非常顯著的學生成績改善。

會找這篇研究，是因為閱讀了閱讀前哨站，瓦基分享的書「慣習」的讀書心得，這篇研究也是這本書所提出的重要研究之一，2014年的研究，至今已被引用1324次，是很棒的研究。這本書也非常值得一讀，有機會再來分享我的閱讀心得。

我們可以告訴小孩，每個人的思考方式與看待事物的觀點，並非個人與生俱來的個性或遺傳，而是來自於不同的家庭背景與成長經歷。只要保持開放的態度面對個體差異與尊重別人的觀點，換位思考，與不同背景的同學朋友交流想法，多請教更厲害的人，都能讓自己成為更棒的人，與更健康的心理社會狀態。

引用文獻

1. Stephens, Nicole M., MarYam G. Hamedani, and Mesmin Destin. "Closing the social-class achievement gap: A difference-education intervention improves first-generation students’ academic performance and all students’ college transition." Psychological science 25.4 (2014): 943-953. (PDF連結)
2. Townsend, Sarah SM, Nicole M. Stephens, and MarYam G. Hamedani. "Difference-education improves first-generation students’ grades throughout college and increases comfort with social group difference." Personality and Social Psychology Bulletin 47.10 (2021): 1510-1519. (PDF連結)

扁平足適合的鞋子

這篇討論扁平足(flat foot)與旋前足 (pronated foot)患者適合穿著的鞋子，建議在直營店購買，在綜合型的賣場可能沒有販售。

走路鞋/慢跑鞋

ASICS: GT-2000、Kayano

Mizuno: Wave Inspire
Hoka: Arahi

拖鞋

ATTA (寶雅)

母子鱷魚 

較有設計感的女鞋

fitflop，但支撐性仍以上述的走路鞋較佳

如果穿了還是會痛怎麼辦？

建議穿著訂製鞋墊：我目前工作的汐止力康復健科診所與安德復復健科診所，均提供1對1的量身訂製鞋墊，支撐性較足夠，可以依左右腳的足型量測結果，給予不同程度的足弓支撐。

聲明：我沒有接受任何廠商贊助，也沒有利益關係。