足底筋膜病變 - 注射治療

作者：許文彥

前一篇文章寫了足底筋膜炎(足底筋膜病變) 的症狀及該如何選擇治療。這篇文章來專注討論注射高濃度血小板血漿 (platelet-rich plasma, PRP) 的治療效果。

類固醇注射是過去幾十年來的注射治療足底筋膜病變的首選，打針的治療效果不差，病人滿意度也很好。不過因為類固醇是抑制發炎的藥物，而現在的治療觀念是「沒有發炎就不會促進組織修復」。

注射類固醇的併發症

注射類固醇後的併發症包括「足跟脂肪墊萎縮」以及「足底筋膜斷裂」。

脂肪墊萎縮會造成足跟墊症候群，一樣是走路時足跟會痛，但因為足跟脂肪墊是走路時很重要的吸震組織，它若萎縮了很不容易治療，即使打針加上復健的效果也都差強人意，不少人嚐試了很多治療，最終仍是需要一輩子戒掉跑步、健行及球類活動。

足底筋膜斷裂的危險因子有兩項，分別為足底筋膜病變的病史，以及曾經打過類固醇。若只是部分撕裂傷，還可以透過復健及注射PRP來治療，但如果是足底筋膜完全斷裂，則多半要手術重建。

儘管打類固醇的發生併發症的比例不高，即使在較大型的前膽性研究，發生併發症的也僅有零星報告，但若發生併發症，治療成功的難度會大幅上升，因此不值得冒險。

注射PRP的效果 (與注射類固醇相比) 

PRP是經抽血後，使用離心機，只保留血小板比例較高的血漿，因含有高濃度的生長因子，例如

epidermal growth factor (EGF), insulin-like growth factor 1 (IGF-1), hepatocyte growth factor (HGF), transforming growth factor ß (TGF-ß), Vascular endothelium growth factor (VEGF), platelet-derived growth factor (PDGF), fibroblast growth factor (FGF)…等，可以促進組織修復及血管增生。也因為它是走修復的路線，因此不會有類固醇的併發症，例如足跟墊萎縮或足底筋膜斷裂，不過缺點就是打完針因為會先誘發組織發炎，因此打完針後3-7天內的疼痛感會增加，之後再逐漸改善。

這篇研究收案60個足底筋膜病變患者，平均分為兩組，一組在足底筋膜上打PRP (3 mL)，一組打類固醇 (Depomedrol 80mg (2 mL) + 0.5ml xylocaine 2%)。為了避免安慰劑效應，兩組人都有抽血，打針時的針筒也覆蓋起來，因此病人是完全不曉得他自己打了什麼針劑。

這個研究追蹤了6個月，病人的疼痛改善如下

圖片來源： Soraganvi, P., et al. "Is Platelet-rich Plasma Injection more Effective than Steroid Injection in the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis in Achieving Long-term Relief?." Malaysian orthopaedic journal 13.3 (2019)

由上圖可見，兩組打完針6週後，疼痛均有明顯改善，但到了6個月之後，注射類固醇的組別的疼痛反而上揚，有復發的跡象；而注射PRP的組別疼痛強度則穩定改善中。

根據另一篇統合分析的結果，打PRP與打類固醇相比較，在第4週與第12週兩組的疼痛都有改善，但改善程度差不多，但在第24週時，打PRP的疼痛改善程度優於類固醇。此外，從超音波的厚度改善程度來看，PRP也優於類固醇。

因此，如果以治療的長期療效來看，且不考慮價格的話，PRP應該是針劑注射的首選。

還有其他的注射物嗎？

有的，目前屬於修復性注射的藥物，還有高濃度葡萄糖水、羊膜衍生物，及PLT (凍晶)。

高濃度葡萄糖水的治療效也不錯，略輸給PRP，追蹤到28週時也沒有疼痛復發的跡象，也因此有經濟考量者，可以選擇打高濃度葡萄糖水即可，但因療效略為遜色，因此需要較多次的注射。

羊膜衍生物及PLT (凍晶) 還沒有大型的研究結果可以參考，理論上其刺激組織修復的效果應該不輸於PRP，但是還需要更多的研究去確認其療效。

參考文獻

1. Soraganvi, P., et al. "Is Platelet-rich Plasma Injection more Effective than Steroid Injection in the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis in Achieving Long-term Relief?." Malaysian orthopaedic journal 13.3 (2019).8.
2. Yang, Wei-yi, et al. "Platelet-rich plasma as a treatment for plantar fasciitis: A meta-analysis of randomized controlled trials." Medicine 96.44 (2017).
3. Kim, Eunkuk, and Jong Ha Lee. "Autologous platelet-rich plasma versus dextrose prolotherapy for the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis." PM&R 6.2 (2014): 152-158.

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前十字韌帶斷裂 - 開刀或不開刀，你要考慮的四個因素！

 作者：許文彥醫師

被診斷為前十字韌帶斷裂後，第一個要考慮的是否需要手術重建前十字韌帶，主要考量為下列四個條件，符合任一項就建議手術。

1. 年齡 < 30歲 (也有文獻以40歲為分界)
2. 高運動需求
3. 持續的症狀
4. 合併膝蓋其他構造損傷

一般而言，年齡小於30歲，因為未來的人生還很長遠，加上前十字韌帶斷裂會導致膝蓋不穩定，會加速退化性關節炎的發生，所以愈年輕愈建議手術。我曾遇過45-50歲的患者，因為熱愛跳舞或打籃球，因此與醫師討論後，還是選擇手術治療。

高運動需求意指想要要回到打籃球、足球等需要急速變向、旋轉、碰撞的運動，通常愈需要手術治療。但如果只是想要重量訓練，騎腳踏車，可以先不用手術。至於網球、羽毛球這類高運動需求，但沒有與人碰撞的運動，則要看症狀而定，也有人先復健治療3個月，若依然疼痛無法打球，也要考慮手術。

持續的症狀，例如反覆腫脹、疼痛、不穩定感、易軟腳，在復健治療3個月後若未改善，也建議手術。

合併膝蓋其他構造的損傷，例如後十字韌帶、內側副韌帶、外側副韌帶、半月板、膝軟骨也受損，膝蓋不穩定較嚴重，因為許多研究證實多重膝關節損傷，有手術者預後顯著優於不手術，所以若被診斷多重構造損傷，會直接建議手術治療。

舉些例子來說

• 不到30歲，不管未來你還想不要運動，因為夠年輕，建議手術治療。
• 30歲以上，很想打籃球、踢足球、橄欖球…等激烈且有碰撞的運動，建議手術。
• 30歲以上，只想偶爾騎腳踏車，重量訓練，可以不用手術。
• 30-40歲，想打網球、羽球等需變向、跳躍，但又無碰撞風險的運動，則可以考慮先復健3個月，視症狀改善程度來決定。
• 無論年紀，合併半月板損傷、內側副韌帶斷裂等多重膝關節損傷，建議手術。
• 無論年紀，即使好好復健3個月，還是常有軟腳、疼痛的現象，且症狀已讓自己放棄與家人假日登山、健行等活動，也建議手術。

前述的復健3個月並非是健保給付的儀器治療，例如熱敷、電療、超音波…等。而是指由物理治療師一對一指導下的運動治療，做關節伸展、淋巴按摩、肌力訓練，平衡訓練、敏捷訓練…等，通常一週需訓練2次，一次1小時。

如果我先做了自費物理治療，但最後還是需要手術，那先做的復健是否浪費掉了？

其實研究上有發現，在需要手術的患者，先預做「術前復健」，也是肌力、平衡、功能訓練…等，其未來的關節活動度、肌力、功能、以及回到運動場的時間，會比沒做術前復健者還要好。主要原因是患者會對未來要做的復健有概念，動作不用重新教，上手較快，且先把肌肉練壯一點，術後的肌肉萎縮也較輕微，練起來當然比較快。

也因此即使你花錢做了自費物理治療，萬一膝蓋的復原不理想還是要手術，也不用擔心是否白花錢，因為先練起來的的還是你的，會讓你術後的復健做得更好更快恢復。

若有問題，歡迎於留言提問，或直接於門診由醫師評估後給予建議。

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足底筋膜炎 (足底筋膜病變)

作者：許文彥

足底筋膜炎是不大正確的名詞，因為在顯微鏡底下是並沒有看到發炎細胞，只看到組織的排列變得比較混亂，因此並不是發炎，名稱上稱為「足底筋膜退化」或「足底筋膜病變」是比較正確的說法。

症狀

腳底靠近跟骨的地方會痛，如上圖。

通常早上剛下床的第一步會痛，或久坐後站起來第一步會痛，但走幾步後症狀會稍微改善，但若走路走久了還是會更痛。不過第一步疼痛並非必要條件，診斷還是交給醫師判斷。

危險因子

有下列危險因子者較容易有足底筋膜病變，治療上應盡可能以改善危險因子為優先。

• 腳踝背屈不足 
• 小腿肌肉過緊 (腓腸肌、比目魚肌)
• 扁平足或高弓足
• 動態性足過度內旋
• 長時間久站，或跑步量大
• 運動量爆增：例如平常很少運動，假日連兩天爬山！或跑步量直接爆增為2倍。
• 不適合的鞋子 (無足弓支撐，鞋底太薄或太硬)
• 體重過重
• 長短腳
• 糖尿病

診斷

一般而言，足底筋膜炎不需要特別的檢查，有經驗的醫師憑症狀及觸診即可判斷。

超音波檢查可以評估足底筋膜炎的嚴重程度，例如足底筋膜的厚度，及是否有撕裂傷。

通常不需要照X光，但若需要排除骨折或關節炎，則會安排X光檢查。跟骨骨刺與足底筋膜炎的症狀關聯性很低，大約95%有足跟骨刺的人是沒有任何症狀的，而且有症狀者，在治療痊癒後，骨刺也不會消失，因此無需在意是否要手術移除骨刺。

治療方式

平常可以行走，但避免用走路及跑步當運動，也要避免赤腳走路，或穿鞋底太薄太硬的鞋子。治療分為三個部分，控制危險因子、物理治療及注射治療。 儘管教科書上有提到若前述治療6個月無效可以考慮手術治療，但實際上絕大部分的患者透過以下治療都可以獲得良好的改善，極少人需要手術治療。

控制危險因子

小腿肌肉太緊的，可以伸展小腿肌肉；腳踝背屈不足者建議接受徒手治療去增加踝關節活動度；扁平足或高弓足者應考慮換鞋子，或放鞋墊。長短腳則依嚴重度決定是否要加鞋跟墊。肥胖者應搭配飲食控制，及運動減重，運動要挑低衝擊性運動，例如游泳或腳踏車。

一般而言，患者比較難自行判斷是否有哪些危險因子，例如腳踝背屈不足、扁平足或特定肌肉的力量不足，若疼痛比較久應找醫師確定診斷及尋找危險因子。就診時也可以把最常穿的鞋子一併帶來評估是否適合你的足型。

物理治療

可以從健保物理治療，例如雷射或超音波開始，研究上認為治療效果有限，不過因健保有給付且使用方便，適合第一線治療。

進一步的自費的儀器治療：「震波」透過高能量的震波去刺激足底筋膜修復。一次治療約10-15分鐘，約需4次以上的治療，每次間隔1週。就統合分析的角度來看，體外震波的效果也很好。

運動治療的目的在強化足弓相關的肌群，以及透過動作矯正去減少每一步落地時對足底筋膜的拉扯。包括足底筋膜的按摩、伸展、及肌力訓練，直接看影片 (來源網址) 吧！

1. 按摩：用球按摩足底筋膜，可以使用網球或圓筒，按摩30-60秒。
2. 伸展腓腸肌：伸展足底筋膜及腓腸肌，膝蓋打直，用毛巾把大腳趾墊高，維持20-30秒，重覆3次。
3. 伸展比目魚肌：伸展足底筋膜及比目魚肌，膝蓋微彎，用毛巾把大腳趾墊高，維持20-30秒，重覆3次。
4. 肌力訓練：墊毛巾在大腳趾下，腳半踩在階梯或瑜珈磚上，做單腳墊腳尖的動作，約3秒上，3秒下，做8-12下，重覆3組，每兩天做一回合，可以用背包裝重物，來增加負荷。這是最能預防復發，以及對跑者及任何下肢運動者最重要的一項治療。

注射治療

過去的注射治療主要類固醇，治療疼痛的效果不錯，不過因為類固醇打多了會增加足底筋膜撕裂傷，以及足跟脂肪墊萎縮的風險，未來若疼痛復發會變得更難治療，因此目前已很少建議打類固醇了。

目前的主流是修復性注射，在超音波導引下，以高濃度血小板血漿 (platelet-rich plasma, PRP) 直接打在足底筋膜病變處，透過PRP內含的生長因子去促進足底筋膜修復，只是因為PRP的價格滿高的，有預算考量者可以考慮改打高濃度葡萄水，只是因為糖水的效果沒那麼PRP好，需要的打的次數比較高，一般建議打3次，每次間隔2-4週。

根據一篇統合分析的結果，打PRP與打類固醇相比較，在第4週與第12週兩組的疼痛都有改善，但改善程度差不多，但在第24週時，打PRP的疼痛改善程度優於類固醇。此外，從超音波的厚度改善程度來看，PRP也優於類固醇。

該選擇哪種治療？

想像整個足弓是一個團隊，包含了足底筋膜、脛後肌、脛前肌、腓骨長肌，足底的小肌肉群及韌帶，當有其他肌肉偷懶 (無力) 時，足底筋膜就需要支撐更多身體的重量，當它過勞時，就開始疼痛。運動治療可以強化了其他與足弓相關的肌群，進而減少足底筋膜的負擔，讓它有機會自我修復。暫時不跑步及減輕體重像是降低整個團隊的負擔。而注射PRP或震波治療則是直接強化足底筋膜本身的強度。

健保的儀器治療雖然研究證據並不是太好，但治療性超音波或雷射仍有一定程度的治療效果，可以先治療12次再決定是否需要第二步治療。

第二步要考慮自費的震波或注射治療，費用視各診所的超音波機器、PRP/震波的設備不同而有所差異，但費用大約是注射PRP > 體外震波 > 注射高濃度葡萄糖水。

打針會痛，但有經驗的醫師會在1分鐘內打完 (疼痛強度高但時間短)。震波也會痛，但疼痛強度沒那麼高，但治療時間是10-15分鐘 (疼痛強度低但時間長)。選擇注射治療者應先與醫師確認是否是在超音波導引下注射，若無超音波導引，打的藥物要是沒打到正確的位置，效果會大打折扣。

不想打針者，或者你是跑者，我建議一對一的運動治療，讓物理治療師針對你的各別狀況，給予針對性的運動治療，例如徒手治療去增加踝背屈的角度、增加蹠屈的肌力，改善動態性扁平足 (足過度內旋)，調整跑步姿勢，而達成預防復發及促進運動表現。

最經濟的治療，是健保的儀器治療，例如雷射及超音波。最節省時間的治療，是注射高濃度糖水、注射PRP，或震波。最能預防症狀復發的，則是運動治療，而其中有危險因子，例如扁平足、踝關節背屈不足，或有高強度運動需求的患者(如負重登山、馬拉松)，則更需要一對一量身訂做的運動治療。

參考文獻

1. Rathleff, Michael Skovdal, et al. "High‐load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12‐month follow‐up." Scandinavian journal of medicine & science in sports 25.3 (2015): e292-e300.
2. Yang, Wei-yi, et al. "Platelet-rich plasma as a treatment for plantar fasciitis: A meta-analysis of randomized controlled trials." Medicine 96.44 (2017).
3. Li, Zonghuan, et al. "Ultrasound-versus palpation-guided injection of corticosteroid for plantar fasciitis: a meta-analysis." PLoS One 9.3 (2014): e92671.
4. Li, Xian, et al. "Comparative effectiveness of extracorporeal shock wave, ultrasound, low-level laser therapy, noninvasive interactive neurostimulation, and pulsed radiofrequency treatment for treating plantar fasciitis: A systematic review and network meta-analysis." Medicine 97.43 (2018).
5. Soraganvi, P., et al. "Is Platelet-rich Plasma Injection more Effective than Steroid Injection in the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis in Achieving Long-term Relief?." Malaysian orthopaedic journal 13.3 (2019): 8.

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給醫學生關於念書及選科別的建議

我在醫學中心復健科當過復健科的教學負責人數年，要帶醫學系大六大七的學生以及PGY，也開過教學門診，以下這兩個問題是常遇到，但大部分的學生思慮不周的問題。

第一個問題「你們在學校時要考試時，是怎麼決定要如何準備考試的？」

以最重要的科別例如病理學為例，三種答案都有，原文書，共筆，還是念考古題就好！我問他們是誰給的建議，答案倒是很統一：問學長姐。

下一題我問「你們曉得學長姐的成績如何嗎？」滿有趣的是他們除了直屬學長姐，通常都不曉得學長姐的真正成績。

根據我的觀察，建議念原文書的，通常是班上偶爾會拿書卷獎的，基本上名次都有前10%。建議只念共筆的學長姐，範圍大約落在第20-80%左右，分布範圍比較廣。至於叫人看考古就好的學長姐，名次就落在全班的後段，大概60-100%名，包括需要重修的。所以記得要問成績最好的前10%的，你才有可靠的答案，當然，做不做得到又是個人自我考量，大學不是只有念書，社團的事務也是大學生活很重要的一部分，人際關係、溝通技巧、結識人脈、策辦活動的能力都不是純念書就可以學到的。

小結：若想得到中肯的建議，要先搞清楚你請教的學長姐是神是鬼？還是牛與蛇？

第二個問題「選科」

要先知道，問外科醫師為什麼不走內科，你一定會得到一堆他對內科系的壞話，反之亦然。

我的建議是，如果你心中想走內科，就去問那個答案問題兩眼會發光的內科醫師，每個人都有自己走特定科別的理由，你要確定的是他的理由是否也符合你的價值觀；當然，你也可以問他為什麼不走外科或其他科，也要思考他不選其他科的理由是否也是你在意的。

如果你想走外科，要先問總醫師或年輕主治醫師，因為總醫師最忙碌，睡眠最少，且對外科已經相當程度的認識，外科如果沒有熱情，沒有對技術的渴望或追求救命的成就感，是不可能忍受那種長時間睡眠剝奪的。

不要只問他們為什麼走內(外)科，也要問為什麼不走外(內)科。問愈多人愈好，你得到的答案愈多，也許就有一條會打中你，也可能會有一條炸到你。永遠記得，別人的理由始終是別人的，你需要的是找到那個打到你心坎裡的理由。

舉我自己選復健科為例

我認為的重要性，以興趣最重要、然後生活、成就感、收入，風險最後。

• 興趣：最重要的理由，沒有興趣的科別再好賺錢，也千萬別選，沒有熱情是學不到東西的。大學的我喜歡現代舞、爵士舞跟國標舞，我就只是想要把專業跟興趣結合，拿到醫師執照後開始玩鐵人三項，後來的工作時只要遇到這些運動的病人，都很好聊，醫好了的成就感也特別強烈。

• 生活：末來會有家庭小孩，你就必須考慮當到主治醫師的生活長什麼樣子？住院醫師的生活畢竟就3-7年，再累也會過去，所以主治醫師的生活型態才是你要在意的。內科跟外科下班後還是有會因住院病人狀況不好，你還是得回醫院。而急診下班就下班，不用擔心病人出狀況，但是到40，50歲，還是得跟別人一起輪大夜班，這樣的生活你可以接受嗎？

• 成就感：外科系的成就感鐵定爆表第一名，所以不選擇外科的理由就是我高度近視不適合開刀，但我也考量生活品質與家人，我不選外科。

• 收入：很多科別的收入都屌打復健科，所以我把收入放在第4點，也就是選科時，我覺薪水已經比一般人好，雖然輸給醫師的其他科別，但為了興趣，我可以接受。

• 風險：外科內科婦產科兒科的風險就是被告，這個在10多年前是大問題，現在醫院都有合作的律師事務所，也有保險公司推醫糾險，加上也有很好大醫師在術前病情說明做得相當仔細，所以這點的重要性已逐漸減弱。不過風險再低，走上法庭還是件很累人的事，所以選科的熱情最好遠遠大於風險的考量，不然熱情被醫療糾紛磨損掉是件很悲慘的事情。

結論

問別人意見時，要先搞清楚你詢問的對象是不是此中高手？

選科別時，別人的理由都不該是你選擇的理由，但多問對方選這科不選擇那科的考量，多問幾位，一定會找到屬於你的理由