足底筋膜病變 - 注射治療

作者：許文彥

前一篇文章寫了足底筋膜炎(足底筋膜病變) 的症狀及該如何選擇治療。這篇文章來專注討論注射高濃度血小板血漿 (platelet-rich plasma, PRP) 的治療效果。

類固醇注射是過去幾十年來的注射治療足底筋膜病變的首選，打針的治療效果不差，病人滿意度也很好。不過因為類固醇是抑制發炎的藥物，而現在的治療觀念是「沒有發炎就不會促進組織修復」。

注射類固醇的併發症

注射類固醇後的併發症包括「足跟脂肪墊萎縮」以及「足底筋膜斷裂」。

脂肪墊萎縮會造成足跟墊症候群，一樣是走路時足跟會痛，但因為足跟脂肪墊是走路時很重要的吸震組織，它若萎縮了很不容易治療，即使打針加上復健的效果也都差強人意，不少人嚐試了很多治療，最終仍是需要一輩子戒掉跑步、健行及球類活動。

足底筋膜斷裂的危險因子有兩項，分別為足底筋膜病變的病史，以及曾經打過類固醇。若只是部分撕裂傷，還可以透過復健及注射PRP來治療，但如果是足底筋膜完全斷裂，則多半要手術重建。

儘管打類固醇的發生併發症的比例不高，即使在較大型的前膽性研究，發生併發症的也僅有零星報告，但若發生併發症，治療成功的難度會大幅上升，因此不值得冒險。

注射PRP的效果 (與注射類固醇相比) 

PRP是經抽血後，使用離心機，只保留血小板比例較高的血漿，因含有高濃度的生長因子，例如

epidermal growth factor (EGF), insulin-like growth factor 1 (IGF-1), hepatocyte growth factor (HGF), transforming growth factor ß (TGF-ß), Vascular endothelium growth factor (VEGF), platelet-derived growth factor (PDGF), fibroblast growth factor (FGF)…等，可以促進組織修復及血管增生。也因為它是走修復的路線，因此不會有類固醇的併發症，例如足跟墊萎縮或足底筋膜斷裂，不過缺點就是打完針因為會先誘發組織發炎，因此打完針後3-7天內的疼痛感會增加，之後再逐漸改善。

這篇研究收案60個足底筋膜病變患者，平均分為兩組，一組在足底筋膜上打PRP (3 mL)，一組打類固醇 (Depomedrol 80mg (2 mL) + 0.5ml xylocaine 2%)。為了避免安慰劑效應，兩組人都有抽血，打針時的針筒也覆蓋起來，因此病人是完全不曉得他自己打了什麼針劑。

這個研究追蹤了6個月，病人的疼痛改善如下

圖片來源： Soraganvi, P., et al. "Is Platelet-rich Plasma Injection more Effective than Steroid Injection in the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis in Achieving Long-term Relief?." Malaysian orthopaedic journal 13.3 (2019)

由上圖可見，兩組打完針6週後，疼痛均有明顯改善，但到了6個月之後，注射類固醇的組別的疼痛反而上揚，有復發的跡象；而注射PRP的組別疼痛強度則穩定改善中。

根據另一篇統合分析的結果，打PRP與打類固醇相比較，在第4週與第12週兩組的疼痛都有改善，但改善程度差不多，但在第24週時，打PRP的疼痛改善程度優於類固醇。此外，從超音波的厚度改善程度來看，PRP也優於類固醇。

因此，如果以治療的長期療效來看，且不考慮價格的話，PRP應該是針劑注射的首選。

還有其他的注射物嗎？

有的，目前屬於修復性注射的藥物，還有高濃度葡萄糖水、羊膜衍生物，及PLT (凍晶)。

高濃度葡萄糖水的治療效也不錯，略輸給PRP，追蹤到28週時也沒有疼痛復發的跡象，也因此有經濟考量者，可以選擇打高濃度葡萄糖水即可，但因療效略為遜色，因此需要較多次的注射。

羊膜衍生物及PLT (凍晶) 還沒有大型的研究結果可以參考，理論上其刺激組織修復的效果應該不輸於PRP，但是還需要更多的研究去確認其療效。

參考文獻

1. Soraganvi, P., et al. "Is Platelet-rich Plasma Injection more Effective than Steroid Injection in the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis in Achieving Long-term Relief?." Malaysian orthopaedic journal 13.3 (2019).8.
2. Yang, Wei-yi, et al. "Platelet-rich plasma as a treatment for plantar fasciitis: A meta-analysis of randomized controlled trials." Medicine 96.44 (2017).
3. Kim, Eunkuk, and Jong Ha Lee. "Autologous platelet-rich plasma versus dextrose prolotherapy for the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis." PM&R 6.2 (2014): 152-158.

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前十字韌帶斷裂 - 開刀或不開刀，你要考慮的四個因素！

 作者：許文彥醫師

被診斷為前十字韌帶斷裂後，第一個要考慮的是否需要手術重建前十字韌帶，主要考量為下列四個條件，符合任一項就建議手術。

1. 年齡 < 30歲 (也有文獻以40歲為分界)
2. 高運動需求
3. 持續的症狀
4. 合併膝蓋其他構造損傷

一般而言，年齡小於30歲，因為未來的人生還很長遠，加上前十字韌帶斷裂會導致膝蓋不穩定，會加速退化性關節炎的發生，所以愈年輕愈建議手術。我曾遇過45-50歲的患者，因為熱愛跳舞或打籃球，因此與醫師討論後，還是選擇手術治療。

高運動需求意指想要要回到打籃球、足球等需要急速變向、旋轉、碰撞的運動，通常愈需要手術治療。但如果只是想要重量訓練，騎腳踏車，可以先不用手術。至於網球、羽毛球這類高運動需求，但沒有與人碰撞的運動，則要看症狀而定，也有人先復健治療3個月，若依然疼痛無法打球，也要考慮手術。

持續的症狀，例如反覆腫脹、疼痛、不穩定感、易軟腳，在復健治療3個月後若未改善，也建議手術。

合併膝蓋其他構造的損傷，例如後十字韌帶、內側副韌帶、外側副韌帶、半月板、膝軟骨也受損，膝蓋不穩定較嚴重，因為許多研究證實多重膝關節損傷，有手術者預後顯著優於不手術，所以若被診斷多重構造損傷，會直接建議手術治療。

舉些例子來說

• 不到30歲，不管未來你還想不要運動，因為夠年輕，建議手術治療。
• 30歲以上，很想打籃球、踢足球、橄欖球…等激烈且有碰撞的運動，建議手術。
• 30歲以上，只想偶爾騎腳踏車，重量訓練，可以不用手術。
• 30-40歲，想打網球、羽球等需變向、跳躍，但又無碰撞風險的運動，則可以考慮先復健3個月，視症狀改善程度來決定。
• 無論年紀，合併半月板損傷、內側副韌帶斷裂等多重膝關節損傷，建議手術。
• 無論年紀，即使好好復健3個月，還是常有軟腳、疼痛的現象，且症狀已讓自己放棄與家人假日登山、健行等活動，也建議手術。

前述的復健3個月並非是健保給付的儀器治療，例如熱敷、電療、超音波…等。而是指由物理治療師一對一指導下的運動治療，做關節伸展、淋巴按摩、肌力訓練，平衡訓練、敏捷訓練…等，通常一週需訓練2次，一次1小時。

如果我先做了自費物理治療，但最後還是需要手術，那先做的復健是否浪費掉了？

其實研究上有發現，在需要手術的患者，先預做「術前復健」，也是肌力、平衡、功能訓練…等，其未來的關節活動度、肌力、功能、以及回到運動場的時間，會比沒做術前復健者還要好。主要原因是患者會對未來要做的復健有概念，動作不用重新教，上手較快，且先把肌肉練壯一點，術後的肌肉萎縮也較輕微，練起來當然比較快。

也因此即使你花錢做了自費物理治療，萬一膝蓋的復原不理想還是要手術，也不用擔心是否白花錢，因為先練起來的的還是你的，會讓你術後的復健做得更好更快恢復。

若有問題，歡迎於留言提問，或直接於門診由醫師評估後給予建議。

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給醫學生關於念書及選科別的建議

我在醫學中心復健科當過復健科的教學負責人數年，要帶醫學系大六大七的學生以及PGY，也開過教學門診，以下這兩個問題是常遇到，但大部分的學生思慮不周的問題。

第一個問題「你們在學校時要考試時，是怎麼決定要如何準備考試的？」

以最重要的科別例如病理學為例，三種答案都有，原文書，共筆，還是念考古題就好！我問他們是誰給的建議，答案倒是很統一：問學長姐。

下一題我問「你們曉得學長姐的成績如何嗎？」滿有趣的是他們除了直屬學長姐，通常都不曉得學長姐的真正成績。

根據我的觀察，建議念原文書的，通常是班上偶爾會拿書卷獎的，基本上名次都有前10%。建議只念共筆的學長姐，範圍大約落在第20-80%左右，分布範圍比較廣。至於叫人看考古就好的學長姐，名次就落在全班的後段，大概60-100%名，包括需要重修的。所以記得要問成績最好的前10%的，你才有可靠的答案，當然，做不做得到又是個人自我考量，大學不是只有念書，社團的事務也是大學生活很重要的一部分，人際關係、溝通技巧、結識人脈、策辦活動的能力都不是純念書就可以學到的。

小結：若想得到中肯的建議，要先搞清楚你請教的學長姐是神是鬼？還是牛與蛇？

第二個問題「選科」

要先知道，問外科醫師為什麼不走內科，你一定會得到一堆他對內科系的壞話，反之亦然。

我的建議是，如果你心中想走內科，就去問那個答案問題兩眼會發光的內科醫師，每個人都有自己走特定科別的理由，你要確定的是他的理由是否也符合你的價值觀；當然，你也可以問他為什麼不走外科或其他科，也要思考他不選其他科的理由是否也是你在意的。

如果你想走外科，要先問總醫師或年輕主治醫師，因為總醫師最忙碌，睡眠最少，且對外科已經相當程度的認識，外科如果沒有熱情，沒有對技術的渴望或追求救命的成就感，是不可能忍受那種長時間睡眠剝奪的。

不要只問他們為什麼走內(外)科，也要問為什麼不走外(內)科。問愈多人愈好，你得到的答案愈多，也許就有一條會打中你，也可能會有一條炸到你。永遠記得，別人的理由始終是別人的，你需要的是找到那個打到你心坎裡的理由。

舉我自己選復健科為例

我認為的重要性，以興趣最重要、然後生活、成就感、收入，風險最後。

• 興趣：最重要的理由，沒有興趣的科別再好賺錢，也千萬別選，沒有熱情是學不到東西的。大學的我喜歡現代舞、爵士舞跟國標舞，我就只是想要把專業跟興趣結合，拿到醫師執照後開始玩鐵人三項，後來的工作時只要遇到這些運動的病人，都很好聊，醫好了的成就感也特別強烈。

• 生活：末來會有家庭小孩，你就必須考慮當到主治醫師的生活長什麼樣子？住院醫師的生活畢竟就3-7年，再累也會過去，所以主治醫師的生活型態才是你要在意的。內科跟外科下班後還是有會因住院病人狀況不好，你還是得回醫院。而急診下班就下班，不用擔心病人出狀況，但是到40，50歲，還是得跟別人一起輪大夜班，這樣的生活你可以接受嗎？

• 成就感：外科系的成就感鐵定爆表第一名，所以不選擇外科的理由就是我高度近視不適合開刀，但我也考量生活品質與家人，我不選外科。

• 收入：很多科別的收入都屌打復健科，所以我把收入放在第4點，也就是選科時，我覺薪水已經比一般人好，雖然輸給醫師的其他科別，但為了興趣，我可以接受。

• 風險：外科內科婦產科兒科的風險就是被告，這個在10多年前是大問題，現在醫院都有合作的律師事務所，也有保險公司推醫糾險，加上也有很好大醫師在術前病情說明做得相當仔細，所以這點的重要性已逐漸減弱。不過風險再低，走上法庭還是件很累人的事，所以選科的熱情最好遠遠大於風險的考量，不然熱情被醫療糾紛磨損掉是件很悲慘的事情。

結論

問別人意見時，要先搞清楚你詢問的對象是不是此中高手？

選科別時，別人的理由都不該是你選擇的理由，但多問對方選這科不選擇那科的考量，多問幾位，一定會找到屬於你的理由