光站著就會痛的膝蓋痛：脂肪墊症候群

作者：許文彥醫師

常見的前側膝蓋痛包括①髕骨股骨疼痛症候群、②髕骨肌腱病變，③股四頭肌肌腱病變，以及④脂肪墊症候群。前三個診斷通常在上下樓梯或蹲下站起來時容易痛，但站立不大會痛，但脂肪墊症候群比較特別，光是久站就會不舒服。膝蓋內的脂肪墊有3個，最常有症狀的是髕骨下脂肪墊，位於髕骨的下緣，英文是 Hoffa fat pad syndrome (下圖)。

功能：脂肪墊可以協助穩定髕骨的位置，以及在受傷後提供組織修復的細胞，它也含豐富的神經，因此也可能負責膝蓋的本體感覺及痛覺。人演化至今，還存在身體的組織都有它的功能，所以千萬不要覺得它會痛就把它切光光，已經有研究發現，這個脂肪墊全切後幾個月，疼痛會復發且更難治療。

症狀

疼痛的位置在膝蓋前側，可以在髕骨的後方，或者是髕骨肌腱的位置。偶有髕骨股骨間的聲響。

主要症狀是伸直時痛，例如久站，或上樓梯時在膝蓋伸直的時間會痛，但坐久了也可能會痛。這跟研究發現脂肪墊在膝蓋彎曲<20度，及彎曲>100度時壓力最大，是相符合的。

疼痛的位置與髕骨股骨疼痛症候群 很相似 (patello-femoral pain syndrome, PFPS；又名髕骨外翻或髕骨軟化症)，但誘發症狀的情況卻不大一樣。

主要的差別在：脂肪墊症候群，可以在髕骨肌腱的內外側觸壓到明確的痛點，平地走路及久站膝蓋伸直時會痛，穿平底鞋 (無高跟) 較不舒服。而髕骨股骨疼痛症候群，觸診時無明顯痛點，站立膝蓋伸直時不會痛，走上下坡及上下樓梯比較痛，穿高跟鞋比較不舒服。雖然有上述的區別，但是兩個疾病也可能同時存在。

病因及危險因子

1. 創傷，例如跌倒時撞擊到膝蓋 
2. 膝關節鏡手術時，器械的刺激造成發炎
3. 過度使用：反覆上下樓梯、反覆坐下站起來，還有跳躍型的運動
4. 蹲下站起的動作習慣以股四頭肌發力，不會使用臀肌，或臀肌無力
5. 臀肌或腿後肌無力
6. 股四頭肌太短或張力過高
7. 動態膝外翻 (Dynamic Knee Valgus)：易夾到外上側的脂肪墊
8. 足過度旋前 (Foot Overpronation)
9. 膝蓋過度伸直 (下圖)
10. 高位髕骨或低位髕骨
11. 髕骨肌腱太短
12. 髖伸展 (Hip extension) 角度不足
13. 踝背屈 (Ankle dorsiflexion) 角度不足 
14. 鬆鬆人的體質 (hypermobility syndrome)：全身多處關節過度鬆弛

從生物力學的角度來看，膝蓋過度伸直是最主要的原因。前面有提到，膝蓋彎曲角度<20度時脂肪墊的壓力比較大，而膝蓋愈是伸直，壓力愈大。上述的第6-9點也是造成膝蓋過度伸直的原因。

診斷

理學檢查：將病人的膝蓋擺在彎曲30度的位置，按壓髕骨肌腱兩邊的脂肪墊 ，再將膝蓋完全伸直 (下圖)，再次觸壓髕骨肌腱兩邊的脂肪墊。若在膝蓋伸直時壓起來特別痛，但彎曲時不大痛，則可以高度懷疑是脂肪墊症候群。請病人用力伸直膝蓋 (quadriceps set)，若誘發疼痛也可以懷疑這個診斷。

Hoffa test：膝蓋伸直時，手指壓在髕骨肌腱兩側會痛。

(圖片來源: Sports Med 2012; 42 (1): 51-67)

影像：基本上病史及理學檢查就可以給予診斷，但仍可能需要X光或超音波檢查去排除其他疾病。若仍無法確定診斷時，可以排核磁共振去確定診斷，在核磁共振下，可以看到脂肪墊水腫及發炎 (下圖)。

打針：也可以打麻醉藥進脂肪墊，若打完立刻不痛，亦可以確定診斷。

治療

1. 冰按摩：適用於急性發炎、或因撞擊引起之疼痛，急性疼痛時用冰按摩3分鐘，需要時可以重覆冰按摩。
2. 貼紮：用肌貼將髕骨往上移，把髕骨上半部分往後壓，讓髕骨下半部分翹起，增加脂肪墊的空間。(如下影片)
   
   
   
   
   
3. 高能量雷射或英特波(INDIBA)，以降低發炎。
4. 穿足跟略高的鞋子，或放鞋跟墊，以減少膝蓋過度伸直。
5. 伸展股四頭肌及前側髖關節，可改善膝蓋過度伸直。
6. 肌力治療：強化臀中肌、臀大肌、及股四頭肌，以減少股骨內旋，或髕骨外翻的程度。肌力訓練角度需在無痛狀態下訓練，例如深蹲動作在膝彎曲30-60度左右。初期應避免Open Chain做Leg Extension，尤其膝蓋0-15度的範圍。
7. 減重：體重下降膝蓋的負荷也會下降；減重的同時，脂肪墊的體積也會縮小。
8. 注射類固醇及麻醉藥：約需1-3次治療，間隔4週，適合急性疼痛
9. 注射5%葡萄糖水：可調控 TRPV1 受體，抑制 Substance P 釋放，改善疼痛與消腫。
10. 注射自體血小板血漿 (Platelet-Rich Plasma, PRP)：若病程超過三個月，可注射白血球稀少型 PRP (LP-PRP)。應避免富含白血球的PRP，容易引發過度的急性發炎，更加疼痛。
11. 手術：部分切除脂肪墊，但千萬不可以全切除，前面說過，全切會疼痛更難以治療。

參考文獻

1. Jarraya, Mohamed, et al. "MRI findings consistent with peripatellar fat pad impingement: how much related to patellofemoral maltracking?." Magnetic Resonance in Medical Sciences 17.3 (2018): 195.
2. Dragoo, Jason L., Christina Johnson, and Jenny McConnell. "Evaluation and treatment of disorders of the infrapatellar fat pad." Sports medicine 42.1 (2012): 51-67.
3. Larbi, A., et al. "Hoffa's disease: A report on 5 cases." Diagnostic and interventional imaging 95.11 (2014): 1079-1084.
4. Hoffa's test (Youtube)