單腳墊腳尖測試 (Single leg heel-rise test)

作者：許文彥 醫師

測試對象

單腳墊腳尖測試適合做為「阿基里斯腱斷裂後」的恢復指標，能做10下且沒有疼痛，則可以開始慢跑；則受傷腳的次數可以達到健康腳的90%以上，則可以開始專項訓練 (請參考阿基里斯腱斷裂術後復健)。其他的下肢運動傷害也適合以此項測試做為評估體能進步的參考。

測試方法

1. 穿習慣的平底運動鞋
2. 暖身：走路或慢跑10分鐘，做10下雙腳墊腳尖
3. 嚐試幾下單腳墊腳尖的動作，熟悉動作
4. 休息2分鐘後正式開始測試
5. 頻率：節拍器設定每分鐘60下
6. 單腳站立，膝、髖及軀幹保持直立
7. 站在傾斜10°的平面上，即腳踝背屈10°；若無此平面，將前腳掌踩在槓片或書本上也可以
8. 可使用指尖頂在牆面維持平衡，避免用椅子或桌子
9. 開始墊腳尖，每一下盡可能達到最大高度
10. 可以給口頭指令提醒動作頻率、腳跟、膝、髖及軀幹的姿勢是否正確
11. 做到力竭為止，或即使給予口頭指令仍無法維持正確姿勢
12. 休息2分鐘後測試另一腳

• 這個影片中的速度較慢，應以頻率60下/分鐘進行測試，影片中提到的標準25下是另一篇論文研究20-60歲正常人的數字，我建議以下段文章做為不同年齡層的參考標準。
• 測試時應踩踏於傾斜10°的平面上 (背屈10°)；也可以放槓片或書本於地上，前腳掌踩上去，腳跟懸空。

平均值 

受試者為北歐人，該論文將其原始數據，去推估BMI=24.2，運動習慣為一週1-2小時有氧運動的人該有的單腳墊腳尖的表現。以下是我再將左右腳平均，四捨五入後的數字；詳細數據請見原始文章。

            男    女  

20歲    37    30    

30歲    33    27

40歲    28    25

50歲    19    22

60歲    19    19  (單位：下)

參考文獻

1. Hébert-Losier, Kim, et al. "Updated reliability and normative values for the standing heel-rise test in healthy adults." Physiotherapy 103.4 (2017): 446-452.
2. Frändin, Kerstin, and G. Grimby. "Assessment of physical activity, fitness and performance in 76‐year‐olds." Scandinavian journal of medicine & science in sports 4.1 (1994): 41-46.

划船胸痛 - 肋骨疲勞性骨折

作者：許文彥 醫師

西式划船或者划龍舟的運動員，在準備比賽的期間，隨著訓練量及強度上升時，有些人會感覺到側胸疼痛，這時要擔心是否得到「肋骨疲勞性傷害」或者「肋骨疲勞性骨折」（rib stress injury or rib stress fracture）。

在所有的划船運動傷害中，肋骨疲勞性傷害並不是發生率第一名，但若得了這個疾病，大約需要6-8週才能痊癒，對優秀選手而言，幾乎等同於這季的比賽泡湯了，對選手或划船隊的影響巨大。

症狀

肋骨疲勞性傷害大約佔了划船運動傷害的10%，西式划船兩側肋骨都有可能發生；龍舟則主要發在划漿的同側，少數發生在對側。受傷位置主要在第5-9根肋骨的腋下中線上，但也有可能發生在肋骨的其他位置。

「肋間肌拉傷」的症狀與「肋骨疲勞性傷害」非常相似，都是深呼吸、咳嗽會痛。但是，肋間肌拉傷常發生在休息許久後重新開始訓練或者划船新手，而肋骨疲勞性傷害多發生在訓練量急遽增加時；此外，肋間肌拉傷的疼痛位置在肋骨間的肌肉，而肋骨疲勞性傷害的痛點則在肋骨上。

初期的症狀是覺得側胸緊蹦、悶痛，壓了會痛，但大致上還可以完成訓練。若訓練量持續增加，疼痛會愈來愈嚴重，深吸氣或咳嗽會痛，無法完成訓練，最嚴重的時候可能連推門或都側躺都會痛。

致病機轉 & 危險因子

最常見的肋骨疼痛的位置在第5-9肋骨的側胸，這裡剛好是前鋸肌與腹外斜肌的交會點 (如下圖)，划船的動作會反覆強力收縮前鋸肌及腹外斜肌，兩條肌肉收縮時對肋骨的拉扯剛好是相反方向，當訓練強度及訓練量快速增加時，就可能發生疲勞性骨折。另一致病機轉是因為划船時，軀幹是向前彎的，會擠壓肋骨，當擠壓次數多了，就增加疲勞性骨折的風險。

最主要的危險因子是「過度訓練」，其他的原因包括：划船技巧不足、不適合的裝備、低骨密度、關節活動度差，女性運動員若月經不規則甚至停經也是危險因子之一。此外，使用室內划船機時擠壓肋骨的狀況較明顯，有研究指出其造成肋骨疲勞性傷害的風險是水上訓練的10倍。因此，在寒冷的季節，以划船機為主要訓練時，更要特別小心。

診斷

主要依賴醫師的病史詢問及理學檢查即可以判斷。對初期的肋骨疲勞性傷害，X光幾乎是看不到什麼問題的，中後期則有可能看到骨痂形成才確診，而看到骨痂，意味著發病已至少3週。若看到異常可以確診，若沒看到骨折仍無法排除疲勞性骨折的可能。如果疼痛感比較尖銳，一般正常呼吸就會痛，還是需要安排X光去排除其他疾病，例如氣胸。

電腦斷層雖然可以更精準且早期診斷出肋骨疲勞性骨折，且判斷骨折處於剛發生？還是癒合中？但因為其幅射線劑量很高，幾乎是X光的70倍，所以臨床上很少會安排電腦斷層，除非懷疑其他更嚴重的疾病才會安排此項檢查。

骨掃描的優點是可以早期診斷肋骨疲勞性骨折，但因為檢查結果不夠專一性，無法鑑別是骨折、腫瘤，還是細菌感染；而且即使肋骨已癒合到可以恢復划船訓練，骨掃描會依然顯示陽性，不能做為恢復訓練的依據，所以也不是理想的檢查。

核磁共振可以早期診斷，也可評估骨折是剛斷還是已癒合，也沒有幅射線暴露，所以是最佳的確診工具。不過因為價格昂貴，而且在台灣從看門診到檢查日通常需要2-4週的時間或更久，緩不濟急，所以臨床上很少需要安排這項檢查。

超音波的檢查準確性略低於核磁共振，但明顯優於X光，又沒有幅射線的問題，台灣不少復健科診所就有機器可以當天檢查，既方便又快速，在台灣可以說是最適合做為第一線檢查的工具。

小結：對有經驗而言，病史及理學檢查足以確定診斷，輔以超音波及X光，若懷疑其他疾病或選手即將參加國際級比賽，再考慮安排核磁共振。

復原時間要多久？

分為三個嚴重度，輕、中、重度，輕中度約需3-6週的休息，重度則需6週以上。要強調的是，所需的復原時間，是不能做划船訓練的，若硬忍痛持續划船，有可能導致骨折長期不癒合，反而需要更久的時間恢復。

治療

輕度的患者應避免划船訓練，仍可進行肌力訓練，但需以無痛為原則，意即肌力訓練時不可有疼痛，若訓練誘發疼痛，需降低強度或避免該動作。若連呼吸都會痛的嚴重狀況，基本上要完全休息，划船及肌力訓練均要暫停。

可以吃普拿疼止痛；但不建議吃「非類固醇類消炎止痛藥」，因為會降低骨折癒合，不過此類藥物種類很多，建議跟您的醫師確認是否開立這個類別的藥物。

可以使用熱敷、雷射、治療性超音波、貼紮，及增加胸椎活動的運動（例如背躺在瑜珈球上做胸椎的伸展）來改善症狀。

預防

訓練課表要增加前鋸肌及腹外斜肌的肌力訓練；調整划船動作，減少胸椎過度駝背以避免過度擠壓肋骨。另外要小心鈣及維生素D攝取不足的狀況，鈣建議一天1000-1200毫克，維生素D則建議吃到一天800-1200單位以預防再發。女性運動員若合併月經不規則甚至停經要小心熱量攝取不足，若增加熱量攝取仍月經不規則，宜就診婦產科。

參考文獻

1. Arumugam, S., et al. "Rowing injuries in elite athletes: a review of incidence with risk factors and the role of biomechanics in its management." Indian journal of orthopaedics (2020): 1-10.
2. Thornton, Jane S., et al. "Rowing injuries: an updated review." Sports medicine 47.4 (2017): 641-661.
3. Roston, Alexandra T., Mike Wilkinson, and Bruce B. Forster. "Imaging of rib stress fractures in elite rowers: the promise of ultrasound?." British Journal of Sports Medicine 51.14 (2017): 1093-1097.

門診資訊

椎間盤突出症 - 硬脊膜上注射治療

作者：許文彥 醫師

腰椎椎間盤突出症會導致疼痛由下背延伸到屁股、大腿、小腿，伴隨麻木感、電到、腳沒力氣等症狀，詳細的症狀及治療可以參考另一篇文章「突出的椎間盤會自己變小嗎？」。本篇文章來討論注射治療： 

硬脊膜上注射

有兩種入針定位方式，第一種是用超音波定位，一方面確保針頭精準進到我們想治療的位置，一方面也避免傷到神經血管。第二種是使用X光定位，但需要進入手術室，且有幅射線照射的缺點。隨著超音波的科技進步及機器價格逐漸平價，會此技術的復健科及疼痛醫師愈來愈多，目前超音波導引注射已逐漸變為主流。

使用超音波輔助定位，常見的注射位罝有以下兩種：

1. 薦椎裂孔入針：從薦椎的裂孔 (sacral hiatus) 入針，因為距離椎間盤突出的位置較遠，所以需要打 20-30 mL的藥物，先打進去的第一個針筒含類固醇及麻醉藥，第2個針筒是純粹的生理食鹽水，目的是把第一針的藥物沖到椎間盤突出的位置。
   
   這個打法的優點是一次可以處理多節，例如有兩節以上的椎間盤突出，或者已合併脊椎狹窄也適合這個打法。缺點是對單一節不夠精準，因為藥物在硬脊膜上怎麼流動是無法控制的。
   
   也因為藥物是由下往上推藥，對於較低位，例如腰椎第4-5節間或腰椎第5節及薦椎第1節間，治療效果會比較好；如果是高位腰椎的椎間盤突出，例如腰椎第1-2節或2-3節間，藥物有可能無法沖到這麼高位，治療效果會比較差。
   
   
2. 腰椎椎板間入針：從腰椎的上下兩節椎板中間的空隙間入針 (interlaminar)，如果理學檢查可以確認突出的椎間盤是哪一節，或者核磁共振檢查 (MRI) 顯示是腰椎第4-5節椎間盤突出，那麼就直接從第4-5節椎板間，精準將藥物送到神經被壓到的位置，因此大約5-10 mL的藥物就有效，藥物也是類固醇與麻醉藥。

注射什麼藥物？

針劑主要含類固醇、麻醉藥、混合生理食鹽水或5%的葡萄糖水。有些人會擔心會類固醇會造成肥胖、抵抗力下降…等副作用，不過其實不用擔心，因為是精準定位注射，使用的劑量其實遠低於長期口服類固醇的劑量。而且經驗上，若沒有加入類固醇，減輕疼痛的效果及維持時間都比較差。

適用時機及治療效果

對於急性且嚴重的疼痛，且疼痛延伸到下肢，效果最佳。研究結果顯示硬脊膜上注射有很好的短期治療效果，追蹤到3個月時疼痛及日常生活功能有明顯改善；追蹤時間拉長到6個月以上，也比沒有注射治療來得有效！大約70-80%的患者症狀改善超過50%。

要提醒一件事，上述的治療效果是平均值，但因每個人椎間盤突出的嚴重度、平常姿勢、核心肌群穩定度，以及工作是否需搬重物…等狀況都不相同，因此每個人對治療的反應，也不盡相同。有人僅需一針就好8成，從原本無法蹲下，打完立即可以無痛蹲下，但也有人打針後減經疼痛僅改善2-3成，或效果很短。不過在過去的研究中，是允許重複注射的，目前的建議是可以連續注射3次，每次間隔2週。

如果您只是輕微的麻木感；或只有下背痛，沒有延伸到下肢的疼痛，那打硬脊膜上注射對你並沒有幫助。

如果你的下肢肌力持續變差，或者已有大小便失禁的狀況，應該盡快接受手術治療，若延誤太久，可能導致永久性的神經傷害。

副作用及併發症

入針時會疼痛，將藥物推入時會感受到注射處痠脹感，或可能伴隨麻木感，但針頭拔出後痠脹感即消失，麻木的感覺則大約在數小時內緩解。

在有豐富經驗的醫師操作超音波導引下，硬脊膜上注射是相當安全的，發生副作用的機率很低，包括頭痛、短暫的解尿困難、暫時的下肢無力，這些通常數小時內緩解，若到隔日起床仍有明顯的不舒服，則建議就醫。

此外，若打針後發高燒、注射處明顯紅腫疼痛、或下肢無力的狀況嚴重到無法行走，則建議立即就醫。

參考文獻

1. Pandey, Ritesh Arvind. "Efficacy of epidural steroid injection in management of lumbar prolapsed intervertebral disc: A comparison of caudal, transforaminal and interlaminar routes." Journal of Clinical and Diagnostic Research: JCDR 10.7 (2016): RC05.
2. Kaye, Alan D., et al. "Efficacy of epidural injections in managing chronic spinal pain: a best evidence synthesis." Pain Physician18.6 (2015): E939-E1004.

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