114年6月21日 (六) 0900-1200 萬隆力康有門診
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2025-06-01
網球肘的初步治療與進階治療
網球肘 (tennis elbow)，又稱手肘外上髁炎 (lateral epicondylitis)。
注射高濃度 (15-25%) 葡萄糖水後，會誘發組織輕微的發炎反應，進一步刺激身體修復及強化受損的肌腱。此外會會提高組織的生長因子，也會促進組織再生。
注射類固醇可以提供較快速的症狀改善，但治療後6個月，症狀易復發。注射類固醇的副作用包括皮下脂肪萎縮、皮膚變白、肌腱組織變脆弱，因此盡可能避免注射類固醇。
症狀
手肘的外側疼痛，握拳、擰毛巾、及手提重物會痛，覺得抓握的力量下降。
病因
主因過度使用，少數因為突然的肌腱拉扯而受傷，也可以是因為撞擊所導致。手肘外上髁為手腕伸肌、手指伸肌及旋前肌的肌腱附著處，超音波檢查可以鑑別是肌腱發炎、肌腱退化、肌腱鈣化性病變，或是肌腱部分撕裂傷。
初步治療
- 休息：減少需要手用力抓握的動作，例如擰毛巾、用螺絲起子、搬重物；重訓時應減少使用壺鈴、啞鈴，改用槓鈴或器械，以減少手肘的肌肉過度使用。暫停或減少網球、羽球…等需手持球拍的運動。
- 熱敷：一天可敷4次以上，一次約20分鐘，可促進血液循環，促進肌腱修復。
- 伸展：用另一隻手將會痛的手的手腕屈屈，伸展外上髁的肌腱約20秒左右，連續3次，可搭配深呼吸，吸氣時用力伸展，吐氣時放鬆手肘。
- 護肘帶：戴在手肘外上髁處的遠端2指寬處，可減少肌肉對外上髁的力量拉扯。需要用手的工作或運動穿戴護肘帶即可，休息及睡覺時不需穿戴。
- 健保物理治療：熱敷、電療、雷射，及超音波均有幫助。
- 離心肌力訓練：患側手抓握1-2磅的啞鈴或600毫升保特瓶，用另一手將啞鈴上抬，患側手慢慢讓啞鈴放下，剎車放下的時間約3秒鐘，每天做10下 x 3組，刺激受傷的肌腱自我修復及強化。
進階治療
包括體外震波、注射高濃度葡萄糖水、自體血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)，自體骨髓，以及羊膜基質。以上在台灣均為自費項目。
1. 體外震波 (Extracorporeal shock wave therapy, ESWT)
震波是高能量的超音波，可以促進組織的修復與再生，因為有震碎鈣化的能力，特別適合有鈣化的網球肘。統合分析指出，體外震波可以顯著改善病人的疼痛及握力 [1]。
將體外震波與超音波相比較 [2]，治療3個月後，體外震波對疼痛及握力的改善優於超音波。
震波的建議治療次數為3-6次，每週1次。
2. 注射高濃度葡萄糖水
注射高濃度 (15-25%) 葡萄糖水後，會誘發組織輕微的發炎反應，進一步刺激身體修復及強化受損的肌腱。此外會會提高組織的生長因子，也會促進組織再生。
一篇統合分析發現 [3]，注射高濃度葡萄糖水在3個月後可顯著下降疼痛及上肢功能 ，但握力的部分與其他治療相比沒有統計差異。
上述研究的治療次數為1-3次，每次間隔2-4週。依個人經驗，要達到8成以上的症狀及肌力改善，建議治療3次以上。
3. 注射自體血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP)
先從週邊靜脈抽取約10mL的血，再用特殊的試管離心，將血液中的血小板及生長因子濃縮後即稱為PRP，再將之注射於肌腱損傷處。
與體外震波3次相比較，注射1次PRP在疼痛、上肢功能、及病患滿意度方面，都優於體外震波。注射PRP組的滿意度 (83%) 也高於體外震波組(55%)。
建議治療1-3次，每次間隔3-4週。若注射2次的效果不佳，建議考慮骨內注射，即將PRP注射進步肱骨外上髁的骨頭內。
從研究的觀點來看，治療的成功率，注射PRP優於體外震波，體外震波與注射高濃度葡萄糖水則在伯仲之間；三者均優於初步治療及類固醇注射。
4. 自體骨髓、羊膜基質
自體骨髓與羊膜基質含的生長因子數量高於自體血小板血漿，可視為PRP失敗後的下一步治療。
自體骨髓需在骨盆的髂骨處抽取骨髓，再將骨髓注射於手肘肌腱內。
羊膜基質 (Amnion matrix allograft) 是從健康人類胎盤的羊膜及絨毛膜中提取的生物活性組織基質。經過特殊處理（如脫水、滅菌、純化），保留豐富的細胞外基質蛋白、膠原蛋白、超過200至300種生長因子、細胞激素及幹細胞。可用來促進關節、肌腱、韌帶、軟骨等軟組織修復。
羊膜基質 (Amnion matrix allograft) 是從健康人類胎盤的羊膜及絨毛膜中提取的生物活性組織基質。經過特殊處理（如脫水、滅菌、純化），保留豐富的細胞外基質蛋白、膠原蛋白、超過200至300種生長因子、細胞激素及幹細胞。可用來促進關節、肌腱、韌帶、軟骨等軟組織修復。
何時應考慮進階治療？
- 初步治療1-3個月無效
- 超音波檢查時發現肌腱鈣化或是肌腱部分撕裂傷
- 身為運動員，有比賽時間壓力，需要盡快恢復以準備比賽
不建議注射類固醇
注射類固醇可以提供較快速的症狀改善，但治療後6個月，症狀易復發。注射類固醇的副作用包括皮下脂肪萎縮、皮膚變白、肌腱組織變脆弱，因此盡可能避免注射類固醇。
一篇發在Lancet期刊的研究發現 [4]：在治療後6周，治療成功率在「注射類固醇組」為92%，「物理治療」的成功率為 47%，「觀察等待」的成功率為32%。但在第52週時，「注射類固醇」的成功率為 69%，「物理治療」為 91%，而「觀察等待」策略則為 83%。物理治療的效果優於「觀察等待」策略，但差異不顯著。物理治療包含超音波、按摩、伸展及肌力訓練。
結論：注射類固醇短期(6週)有效，但長期(3個月以上)的效果比觀察等待 (什麼治療都不做) 還差。
參考文獻
- Yao, Gaowen et al. “Efficacy of Extracorporeal Shock Wave Therapy for Lateral Epicondylitis: A Systematic Review and Meta-Analysis.” BioMed research international vol. 2020 2064781. 18 Mar. 2020, doi:10.1155/2020/2064781
- Chenchen Yan et al. "A comparative study of the efficacy of ultrasonics and extracorporeal shock wave in the treatment of tennis elbow: a meta-analysis of randomized controlled trials." Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 14 (2019). https://doi.org/10.1186/s13018-019-1290-y.
- Mengting Zhu et al. "Effects of Hypertonic Dextrose Injection (Prolotherapy) in Lateral Elbow Tendinosis: A Systematic Review and Meta-analysis.." Archives of physical medicine and rehabilitation (2022). https://doi.org/10.1016/j.apmr.2022.01.166.
- Smidt, Nynke et al. “Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial.” Lancet (London, England) vol. 359,9307 (2002): 657-62. doi:10.1016/S0140-6736(02)07811-X
2025-03-08
腰椎脊椎滑脫症，什麼狀況下應考慮手術治療？
脊椎滑脫 (Spondylolisthesis) 是指一節脊椎骨與相鄰脊椎骨間發生相對位移。這種情況也可能發生在頸椎及胸椎，但最常見於腰椎。脊椎滑脫症引起的症狀包括下背痠痛、腿痛、麻木感和下肢無力。在嚴重的情況下，甚至可能導致癱瘓。
X光的側面照即可以診斷及區分嚴重度 (如下圖)，第1級最輕微，第5級最嚴重。
影像學的分級：以椎體的前後徑做為基準
第1級：滑脫在前後徑的 1 - 25%
第2級：滑脫在前後徑的 25 - 50%
第3級：滑脫在前後徑的 50 - 75%
第4級：滑脫在前後徑的 75 - 100%
第5級：完全滑脫超出另一節的椎體
手術治療的主要目的在改善難以忍受的疼痛，以及避免嚴重神經壓迫導致的下肢癱瘓及大小便失禁。但手術不是萬能，成功的機率並非百分之百，手術本身仍有併發症及副作用的風險，因此症狀或神經受損不嚴重時，應以復健治療及注射治療為優先。
大多數脊椎滑脫症患者不需要手術
然而，如果病情引起嚴重疼痛或神經功能缺損，或復健及注射治療無法改善，則建議進行手術。需要手術的情況可以分為 (一) 強烈建議手術，與 (二) 不急著手術，先復健或注射治療無效再考慮手術，說明如下：
(一) 強烈建議手術的情況
- 嚴重神經功能缺損：脊椎滑脫引起神經功能缺損，例如下肢的力量變差、走路不穩或難以行走
- 大小便解不乾淨或失禁：這是嚴重的神經功能損傷，建議立即就診，應評估是否接受緊急手術治療。
- 嚴重疼痛： 疼痛劇烈，且復健治療或注射治療無法改善。
- 滑脫惡化：儘管接受了復健治療，影像檢查發現滑脫程度持續惡化。
- 第3及第4級脊椎滑脫：這等級的脊椎滑脫程度已超出椎體前後徑的50%了，通常伴隨嚴重的神經功能缺損，因惡化的風險較高，建議盡早手術。
(二) 不急著手術，先復健或注射治療無效再考慮手術
- 輕度至中度疼痛、下肢麻木感，無明顯的肌肉無力，也沒有大小便失禁。
- 第1級及第2級的脊椎滑脫：第1級通常不需要手術，有些人甚至沒有症狀；第2級建議由醫師評估神經缺損的嚴重程度。
復健治療不只是儀器治療，應包含徒手治療及核心肌群訓練
上述說的復健治療無效就建議手術，並不是說接受健保復健的儀器治療，例如熱療、電療、腰椎牽引…等，治療滿3個月無效，就建議手術。
脊椎滑脫是脊椎間的不穩定，儀器治療無法強化核心肌群或提升脊椎穩定度。
復健是指更積極的核心肌群復健，強化穩定脊椎的肌肉群，在台灣有彼拉提斯 (Pilates)及紅繩懸吊訓練 (Redcord)。此外徒手治療有肌肉筋膜放鬆，及神經鬆動手法，對症狀改善亦有幫助。
要治療脊椎滑脫的彼拉提斯及紅繩懸吊訓練，應尋找由物理治療師執行的1對1治療，不宜接受團體課程或非物理治療師執行的治療。
脊椎滑脫位置的不同，症狀嚴重度、神經受損的程度、個人肌力的強弱差異、年齡、工作型態…等，均會影響核心訓練動作的選擇及強度，團課中老師無法給予個體化的治療，也不能立即確認動作正確與否，因此不建議選擇團體課。
由一般教練執行的核心肌群訓練，因為他們對於解剖學、病理學、肌動學…等，並不是系統化的學習，沒有經過國家考試 (物理治療師) 的認證，又訓練的對象以健康人為主，並非物理治療師是以治療病人為主，因此亦不建議由一般教練執行的彼拉提斯或紅繩懸吊訓練。
注射治療
2025-02-09
小孩的生長痛 (Growing Pain)
生長痛 (growing pain) 是指兒童或青少年在沒有明顯外傷或疾病的情況下，出現的間歇性腿部疼痛。這種疼痛通常發生在夜間，可能影響大腿、小腿或膝蓋後方。生長痛的具體原因尚不完全清楚，但可能與肌肉疲勞、肌力不足、骨骼快速生長、情緒低落、環境溫度、遺傳有關。
生長痛的好發年齡
生長痛通常發生在 3-12 歲的兒童身上，高峰期5-7歲。
生長痛的常見症狀
- 疼痛通常發生在夜間，可能影響大腿、小腿或膝蓋後方。
- 疼痛可能是間歇性的，反覆發作。
- 疼痛通常是輕微至中度的，但偶爾也會比較嚴重。
- 疼痛可能持續數分鐘至數小時。
- 早晨起床後，疼痛通常會消失。
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| 符合排除條件，建議就醫 |
如何緩解生長痛？
- 伸展：伸展疼痛部位的肌肉(股四頭肌、小腿肚…等)，有助於緩解疼痛，及增加肌肉柔軟度。
- 鞋墊：對於足型異常的孩童，例如扁平足或高弓足，給予適合的鞋墊支撐，有助於緩解疼痛。
- 維生素D：血液中的維生素D濃度不足的孩童，建議補充到正常的血漿濃度。
- 按摩：輕輕按摩疼痛部位的肌肉，有助於放鬆肌肉、舒緩疼痛。
- 熱敷：用熱毛巾或熱水袋敷在疼痛部位，可以促進血液循環，減輕疼痛。
- 止痛藥：如果疼痛難以忍受，可以諮詢醫生後，使用acetaminophen或ibuprofen類的止痛藥。
何時應該就醫？
雖然生長痛通常是無害的，但如果孩子出現以下情況，建議就醫檢查：
- 疼痛非常嚴重，影響到孩子的睡眠和活動。
- 疼痛部位出現紅腫、發熱或瘀青。
- 疼痛持續存在，沒有好轉的跡象。
- 孩子出現其他症狀，如發燒、食慾不振或體重減輕。
如果符合上述表格的排除條件，也建議就醫。
生長痛的預防
目前沒有明確的方法可以預防生長痛，但保持健康的飲食、適度的運動、足夠的睡眠，有助於促進兒童的生長發育，可能減少生長痛的發生。
參考文獻
2025-01-29
讀書心得：Die with Zero
Die with Zero 別把你的錢留到死
努力的螞蟻工作了一輩子到死，有玩耍了嗎？
貪玩的蚱蜢，玩了一輩沒認真工作？有不開心嗎？
這本書推翻了一般人的想法：「努力工作，退休後再好好玩。」而是告訴我們，要享受生活的美好體驗，邊工作邊玩，更重要的是，在適當的年紀享受該年紀特有的人生體驗。
書中告訴我們可以怎麼計算自己的餘命，大概還可以活幾年，大概要準備多少的退休金，可以透過基金、保險…等方式讓自己在離開人間的時候，大約剛好把錢花完，不要變成只會存錢的奴隸。
還一個讓人腦洞大開的論點，關於給後代遺產的時間點：作者建議在25-35歲間給予小孩一筆錢，這年紀區間小孩不至於為了玩樂隨意花掉，可能剛創業需要第一筆資金，或可買一間房讓生活無後顧之憂，這剛開始的第一桶金，可以大幅加速小孩的財富累積，遠比到退休年紀才拿到遺產，更讓人開心且有效率。
每個人在不同年紀有不同的追求目標，背包客旅遊，住青年旅館，打工賺下一趟旅費，搶時間買廉航機票，認識世界不同的人，玩高空跳傘、對20多歲的人會是值得一輩子回憶的行程。
但30歲的人，剛有經濟基礎，或剛結婚生小孩，會避開高風險的玩樂，比較會專注在創造與小孩相處的記憶點。
40歲以上的人經濟能力更佳，傾向於住五星級飯店或到訪有獨有景觀的景點，收集米其林餐廳…等。
50歲的人收入更好，但體力精神已漸退步，刺激的活動、登高山潛水的吸引力下降，自助旅行不一定是首選，跟團旅行比例漸增。
以上不是在說幾歲一定會喜歡什麼型式的旅行或玩樂，而是年齡、體力、有無小孩、健康、財富，都會影響到你喜歡的旅行方式。
30歲開法拉利是人生得意，70歲開藍寶堅尼，低底盤只是造成腰痠背痛。
20多歲喜歡吃到飽的Buffet餐廳，30歲追求高級牛排海鮮，40歲以上追求fine dining，50歲以上因為肥胖疾病因素回頭吃健康食物，60歲以上因牙齒還要挑食物大小硬度，生了較嚴重的病，放了鼻胃管從此只能亞培、補體素、葡勝納…都不好喝的挑一種。
小孩成長得很快，嗷嗷待哺光睡著就很可愛的時候、玩耍撒嬌的年紀，很快就過去了。要是因為工作忙碌，錯過了他們依賴爸媽、喜歡擁抱親吻、願意分享學校見聞的年紀，就沒有了。
運動與休閒活動也是，年輕時最能夠享受籃球得分的樂趣，中年時打籃球一是衝勁不在，容易受傷且受傷後的恢復期變長，所以要把握體力顛峰的時期。
40歲前沒有維持運動習慣，未來想完成馬拉松或鐵人三項難度大增。有人77歲可以完成鐵人三項113公里，但同樣年紀也有人已離不開拐杖與輪椅。潛水與滑雪也是，若年輕的時候沒有體驗樂趣，那年老時就不會玩了，人生就此少了特定年紀才能享受的休閒活動。
千萬別只努力工作，想著退休再來玩樂；建議邊工作邊玩樂，在適合的年紀體驗美好的人生。
看完這本書，我會想著幾件事
- 趁年輕時做些中年或老年不會做的事情。
- 存些錢，在小孩約30歲時給予。
- 認真陪伴小孩、假日的玩樂、一起打電動，一起旅行，小孩成長不等人，我也不考慮小孩記不記得，我只想記憶曾與小孩創造的美好回憶。
- 亂想亂寫10分鐘的方式，寫下想做的事情，不要考慮金錢、時間、體力、年紀、小孩能不能跟…就是直接寫下想做想玩想體驗的活動：騎車環島、出國跑馬拉松、去南非動物園、郵輪出遊、玩跑酷、醫師志工、每個月找一位朋友喝咖啡聊聊天、游向龜山島、部落格每年30篇文章、玩帆船、自由潛水、出國深潛、馬丘比丘、復活島石像、冰島旅行、住海浪會打到窗戶的海邊旅館、滑雪三次、高空跳傘、杜拜跨年…米其林餐廳、歐洲自助3個月、紐西蘭旅行2個月…
- 把想做的事分類到最適合體驗與最能實現的年紀，再來想是否能實現與計畫。
- 寫完這段，發現人會變得更有力量、更有想法，更能專注在想做的事情。
- 健康與體力是享受美好人生體驗的的基礎，維持有氧與肌力訓練，少吃不健康的食物、足夠的睡眠。
2025-01-20
大人的世界 只篩選 不教育
是2024年我最深刻的一段話
以前在醫院實習的時候，有某位G小姐，大小姐脾氣，好的時候對大家笑咪咪，不好的時候指著你罵人，說你針對她，很常被罵的一頭霧水後，才搞懂她的起火點是什麼，然後覺得莫名奇妙。
曾有護理師被罵哭，但後來理清脈絡後，發現是G小姐自己的問題，根本做賊的喊捉賊。
G小姐照顧病人也不認真，問他為什麼開這顆藥，排這個檢查，支支吾吾地講不出來，偶有值班時被call病人發燒了，翻了病歷發現下午3點已有發燒過，但醫囑只有一顆普拿疼。 值班的人只好摸摸鼻子做了整套fever survey，等檢驗結果出來再開抗生素。也有主治醫師查房時，會跳過G小姐把醫囑交付給實習醫師，或乾脆查房時主治醫師坐在電腦前自己開醫囑。
這種人最後在醫院就變成雞肋，沒什麼功能，但勉強能值班，分擔報論文的次數，然後大家就輕鬆地吃早餐，邊聽長官電他，或聽她跟主治吵架，沒錯，他就是連主任也敢對著幹。連主任給的建議都能說是主任針對他！！(暈)
久了之後，輪到她進檢查室，基本上也不讓她第一線檢查，連報告也是主治自己完成，不讓她經手。她問的問題，就簡單回個模擬兩可的答案，請他回去翻書找論文。在這樣子訓練的狀況下，能紮實就奇怪了。
我們確定這個人能力不足且難以相處，於是冷處理，不再有人認真教她做檢查或帶超音波導引注射。G當CR的看的會診單，主治醫師也不會與她討論，治療師覺得治療醫囑有問題，會直接問其他的住院醫師或主治醫師，不會去詢問這位總醫師。
她多留一年，科內就多痛苦一年，忍受讓人不安不知觸發點的地雷，忍受發出沒有參考價值的會診回覆，忍受她顧住院病人時，值班的R要在小夜班order renew，而且還是護理師看那些互相衝突的醫令，拜託值班的住院醫師做的。忍受連PGY水準都不到的論文報告。所以時間到了，就Let it go
因為總總原因，最終也沒有讓他離職，但也永遠沒有人會試著去教他醫學知識或治療經驗了。大人的世界，只篩選，不教育。曾有人希望讓她離開，但更上面的人說得饒人處且饒人，於是她就待到了受訓期滿，接下來唯一能阻止她拿到復健科專科執照的，只有專科醫師考試了。
在實習醫師的這個層級，也有不少案例，半夜call不來的，尿管鼻胃管常出包的，病歷記錄敷衍了事；不過在醫院，把這種人當掉，主任是要寫報告的，而且下一輪，他還是得回科內再訓練，讓科內同事煎熬。於是潛規則，這種學生會在及格邊緣過關，希望他不要再回來破壞科內氣氛。
拿及格分過關的，不表示你達到了本科的及格標準，而是你不及格，但我們不要你再回來覆訓。
大人的世界 只篩選 不教育