114年6月21日 (六) 0900-1200 萬隆力康有門診
114年6月28日 (六) 0900-1200 萬隆力康有門診
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2025-06-01
網球肘的初步治療與進階治療
網球肘 (tennis elbow)，又稱手肘外上髁炎 (lateral epicondylitis)。
注射高濃度 (15-25%) 葡萄糖水後，會誘發組織輕微的發炎反應，進一步刺激身體修復及強化受損的肌腱。此外會會提高組織的生長因子，也會促進組織再生。
注射類固醇可以提供較快速的症狀改善，但治療後6個月，症狀易復發。注射類固醇的副作用包括皮下脂肪萎縮、皮膚變白、肌腱組織變脆弱，因此盡可能避免注射類固醇。
症狀
手肘的外側疼痛，握拳、擰毛巾、及手提重物會痛，覺得抓握的力量下降。
病因
主因過度使用，少數因為突然的肌腱拉扯而受傷，也可以是因為撞擊所導致。手肘外上髁為手腕伸肌、手指伸肌及旋前肌的肌腱附著處，超音波檢查可以鑑別是肌腱發炎、肌腱退化、肌腱鈣化性病變，或是肌腱部分撕裂傷。
初步治療
- 休息：減少需要手用力抓握的動作，例如擰毛巾、用螺絲起子、搬重物；重訓時應減少使用壺鈴、啞鈴，改用槓鈴或器械，以減少手肘的肌肉過度使用。暫停或減少網球、羽球…等需手持球拍的運動。
- 熱敷：一天可敷4次以上，一次約20分鐘，可促進血液循環，促進肌腱修復。
- 伸展：用另一隻手將會痛的手的手腕屈屈，伸展外上髁的肌腱約20秒左右，連續3次，可搭配深呼吸，吸氣時用力伸展，吐氣時放鬆手肘。
- 護肘帶：戴在手肘外上髁處的遠端2指寬處，可減少肌肉對外上髁的力量拉扯。需要用手的工作或運動穿戴護肘帶即可，休息及睡覺時不需穿戴。
- 健保物理治療：熱敷、電療、雷射，及超音波均有幫助。
- 離心肌力訓練：患側手抓握1-2磅的啞鈴或600毫升保特瓶，用另一手將啞鈴上抬，患側手慢慢讓啞鈴放下，剎車放下的時間約3秒鐘，每天做10下 x 3組，刺激受傷的肌腱自我修復及強化。
進階治療
包括體外震波、注射高濃度葡萄糖水、自體血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)，自體骨髓，以及羊膜基質。以上在台灣均為自費項目。
1. 體外震波 (Extracorporeal shock wave therapy, ESWT)
震波是高能量的超音波，可以促進組織的修復與再生，因為有震碎鈣化的能力，特別適合有鈣化的網球肘。統合分析指出，體外震波可以顯著改善病人的疼痛及握力 [1]。
將體外震波與超音波相比較 [2]，治療3個月後，體外震波對疼痛及握力的改善優於超音波。
震波的建議治療次數為3-6次，每週1次。
2. 注射高濃度葡萄糖水
注射高濃度 (15-25%) 葡萄糖水後，會誘發組織輕微的發炎反應，進一步刺激身體修復及強化受損的肌腱。此外會會提高組織的生長因子，也會促進組織再生。
一篇統合分析發現 [3]，注射高濃度葡萄糖水在3個月後可顯著下降疼痛及上肢功能 ，但握力的部分與其他治療相比沒有統計差異。
上述研究的治療次數為1-3次，每次間隔2-4週。依個人經驗，要達到8成以上的症狀及肌力改善，建議治療3次以上。
3. 注射自體血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP)
先從週邊靜脈抽取約10mL的血，再用特殊的試管離心，將血液中的血小板及生長因子濃縮後即稱為PRP，再將之注射於肌腱損傷處。
與體外震波3次相比較，注射1次PRP在疼痛、上肢功能、及病患滿意度方面，都優於體外震波。注射PRP組的滿意度 (83%) 也高於體外震波組(55%)。
建議治療1-3次，每次間隔3-4週。若注射2次的效果不佳，建議考慮骨內注射，即將PRP注射進步肱骨外上髁的骨頭內。
從研究的觀點來看，治療的成功率，注射PRP優於體外震波，體外震波與注射高濃度葡萄糖水則在伯仲之間；三者均優於初步治療及類固醇注射。
4. 自體骨髓、羊膜基質
自體骨髓與羊膜基質含的生長因子數量高於自體血小板血漿，可視為PRP失敗後的下一步治療。
自體骨髓需在骨盆的髂骨處抽取骨髓，再將骨髓注射於手肘肌腱內。
羊膜基質 (Amnion matrix allograft) 是從健康人類胎盤的羊膜及絨毛膜中提取的生物活性組織基質。經過特殊處理（如脫水、滅菌、純化），保留豐富的細胞外基質蛋白、膠原蛋白、超過200至300種生長因子、細胞激素及幹細胞。可用來促進關節、肌腱、韌帶、軟骨等軟組織修復。
羊膜基質 (Amnion matrix allograft) 是從健康人類胎盤的羊膜及絨毛膜中提取的生物活性組織基質。經過特殊處理（如脫水、滅菌、純化），保留豐富的細胞外基質蛋白、膠原蛋白、超過200至300種生長因子、細胞激素及幹細胞。可用來促進關節、肌腱、韌帶、軟骨等軟組織修復。
何時應考慮進階治療？
- 初步治療1-3個月無效
- 超音波檢查時發現肌腱鈣化或是肌腱部分撕裂傷
- 身為運動員，有比賽時間壓力，需要盡快恢復以準備比賽
不建議注射類固醇
注射類固醇可以提供較快速的症狀改善，但治療後6個月，症狀易復發。注射類固醇的副作用包括皮下脂肪萎縮、皮膚變白、肌腱組織變脆弱，因此盡可能避免注射類固醇。
一篇發在Lancet期刊的研究發現 [4]：在治療後6周，治療成功率在「注射類固醇組」為92%，「物理治療」的成功率為 47%，「觀察等待」的成功率為32%。但在第52週時，「注射類固醇」的成功率為 69%，「物理治療」為 91%，而「觀察等待」策略則為 83%。物理治療的效果優於「觀察等待」策略，但差異不顯著。物理治療包含超音波、按摩、伸展及肌力訓練。
結論：注射類固醇短期(6週)有效，但長期(3個月以上)的效果比觀察等待 (什麼治療都不做) 還差。
參考文獻
- Yao, Gaowen et al. “Efficacy of Extracorporeal Shock Wave Therapy for Lateral Epicondylitis: A Systematic Review and Meta-Analysis.” BioMed research international vol. 2020 2064781. 18 Mar. 2020, doi:10.1155/2020/2064781
- Chenchen Yan et al. "A comparative study of the efficacy of ultrasonics and extracorporeal shock wave in the treatment of tennis elbow: a meta-analysis of randomized controlled trials." Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 14 (2019). https://doi.org/10.1186/s13018-019-1290-y.
- Mengting Zhu et al. "Effects of Hypertonic Dextrose Injection (Prolotherapy) in Lateral Elbow Tendinosis: A Systematic Review and Meta-analysis.." Archives of physical medicine and rehabilitation (2022). https://doi.org/10.1016/j.apmr.2022.01.166.
- Smidt, Nynke et al. “Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial.” Lancet (London, England) vol. 359,9307 (2002): 657-62. doi:10.1016/S0140-6736(02)07811-X
2025-03-08
腰椎脊椎滑脫症，什麼狀況下應考慮手術治療？
脊椎滑脫 (Spondylolisthesis) 是指一節脊椎骨與相鄰脊椎骨間發生相對位移。這種情況也可能發生在頸椎及胸椎，但最常見於腰椎。脊椎滑脫症引起的症狀包括下背痠痛、腿痛、麻木感和下肢無力。在嚴重的情況下，甚至可能導致癱瘓。
X光的側面照即可以診斷及區分嚴重度 (如下圖)，第1級最輕微，第5級最嚴重。
影像學的分級：以椎體的前後徑做為基準
第1級：滑脫在前後徑的 1 - 25%
第2級：滑脫在前後徑的 25 - 50%
第3級：滑脫在前後徑的 50 - 75%
第4級：滑脫在前後徑的 75 - 100%
第5級：完全滑脫超出另一節的椎體
手術治療的主要目的在改善難以忍受的疼痛，以及避免嚴重神經壓迫導致的下肢癱瘓及大小便失禁。但手術不是萬能，成功的機率並非百分之百，手術本身仍有併發症及副作用的風險，因此症狀或神經受損不嚴重時，應以復健治療及注射治療為優先。
大多數脊椎滑脫症患者不需要手術
然而，如果病情引起嚴重疼痛或神經功能缺損，或復健及注射治療無法改善，則建議進行手術。需要手術的情況可以分為 (一) 強烈建議手術，與 (二) 不急著手術，先復健或注射治療無效再考慮手術，說明如下：
(一) 強烈建議手術的情況
- 嚴重神經功能缺損：脊椎滑脫引起神經功能缺損，例如下肢的力量變差、走路不穩或難以行走
- 大小便解不乾淨或失禁：這是嚴重的神經功能損傷，建議立即就診，應評估是否接受緊急手術治療。
- 嚴重疼痛： 疼痛劇烈，且復健治療或注射治療無法改善。
- 滑脫惡化：儘管接受了復健治療，影像檢查發現滑脫程度持續惡化。
- 第3及第4級脊椎滑脫：這等級的脊椎滑脫程度已超出椎體前後徑的50%了，通常伴隨嚴重的神經功能缺損，因惡化的風險較高，建議盡早手術。
(二) 不急著手術，先復健或注射治療無效再考慮手術
- 輕度至中度疼痛、下肢麻木感，無明顯的肌肉無力，也沒有大小便失禁。
- 第1級及第2級的脊椎滑脫：第1級通常不需要手術，有些人甚至沒有症狀；第2級建議由醫師評估神經缺損的嚴重程度。
復健治療不只是儀器治療，應包含徒手治療及核心肌群訓練
上述說的復健治療無效就建議手術，並不是說接受健保復健的儀器治療，例如熱療、電療、腰椎牽引…等，治療滿3個月無效，就建議手術。
脊椎滑脫是脊椎間的不穩定，儀器治療無法強化核心肌群或提升脊椎穩定度。
復健是指更積極的核心肌群復健，強化穩定脊椎的肌肉群，在台灣有彼拉提斯 (Pilates)及紅繩懸吊訓練 (Redcord)。此外徒手治療有肌肉筋膜放鬆，及神經鬆動手法，對症狀改善亦有幫助。
要治療脊椎滑脫的彼拉提斯及紅繩懸吊訓練，應尋找由物理治療師執行的1對1治療，不宜接受團體課程或非物理治療師執行的治療。
脊椎滑脫位置的不同，症狀嚴重度、神經受損的程度、個人肌力的強弱差異、年齡、工作型態…等，均會影響核心訓練動作的選擇及強度，團課中老師無法給予個體化的治療，也不能立即確認動作正確與否，因此不建議選擇團體課。
由一般教練執行的核心肌群訓練，因為他們對於解剖學、病理學、肌動學…等，並不是系統化的學習，沒有經過國家考試 (物理治療師) 的認證，又訓練的對象以健康人為主，並非物理治療師是以治療病人為主，因此亦不建議由一般教練執行的彼拉提斯或紅繩懸吊訓練。
注射治療
2025-02-09
小孩的生長痛 (Growing Pain)
生長痛 (growing pain) 是指兒童或青少年在沒有明顯外傷或疾病的情況下，出現的間歇性腿部疼痛。這種疼痛通常發生在夜間，可能影響大腿、小腿或膝蓋後方。生長痛的具體原因尚不完全清楚，但可能與肌肉疲勞、肌力不足、骨骼快速生長、情緒低落、環境溫度、遺傳有關。
生長痛的好發年齡
生長痛通常發生在 3-12 歲的兒童身上，高峰期5-7歲。
生長痛的常見症狀
- 疼痛通常發生在夜間，可能影響大腿、小腿或膝蓋後方。
- 疼痛可能是間歇性的，反覆發作。
- 疼痛通常是輕微至中度的，但偶爾也會比較嚴重。
- 疼痛可能持續數分鐘至數小時。
- 早晨起床後，疼痛通常會消失。
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| 符合排除條件，建議就醫 |
如何緩解生長痛？
- 伸展：伸展疼痛部位的肌肉(股四頭肌、小腿肚…等)，有助於緩解疼痛，及增加肌肉柔軟度。
- 鞋墊：對於足型異常的孩童，例如扁平足或高弓足，給予適合的鞋墊支撐，有助於緩解疼痛。
- 維生素D：血液中的維生素D濃度不足的孩童，建議補充到正常的血漿濃度。
- 按摩：輕輕按摩疼痛部位的肌肉，有助於放鬆肌肉、舒緩疼痛。
- 熱敷：用熱毛巾或熱水袋敷在疼痛部位，可以促進血液循環，減輕疼痛。
- 止痛藥：如果疼痛難以忍受，可以諮詢醫生後，使用acetaminophen或ibuprofen類的止痛藥。
何時應該就醫？
雖然生長痛通常是無害的，但如果孩子出現以下情況，建議就醫檢查：
- 疼痛非常嚴重，影響到孩子的睡眠和活動。
- 疼痛部位出現紅腫、發熱或瘀青。
- 疼痛持續存在，沒有好轉的跡象。
- 孩子出現其他症狀，如發燒、食慾不振或體重減輕。
如果符合上述表格的排除條件，也建議就醫。
生長痛的預防
目前沒有明確的方法可以預防生長痛，但保持健康的飲食、適度的運動、足夠的睡眠，有助於促進兒童的生長發育，可能減少生長痛的發生。
參考文獻
2025-01-29
讀書心得：Die with Zero
Die with Zero 別把你的錢留到死
努力的螞蟻工作了一輩子到死，有玩耍了嗎？
貪玩的蚱蜢，玩了一輩沒認真工作？有不開心嗎？
這本書推翻了一般人的想法：「努力工作，退休後再好好玩。」而是告訴我們，要享受生活的美好體驗，邊工作邊玩，更重要的是，在適當的年紀享受該年紀特有的人生體驗。
書中告訴我們可以怎麼計算自己的餘命，大概還可以活幾年，大概要準備多少的退休金，可以透過基金、保險…等方式讓自己在離開人間的時候，大約剛好把錢花完，不要變成只會存錢的奴隸。
還一個讓人腦洞大開的論點，關於給後代遺產的時間點：作者建議在25-35歲間給予小孩一筆錢，這年紀區間小孩不至於為了玩樂隨意花掉，可能剛創業需要第一筆資金，或可買一間房讓生活無後顧之憂，這剛開始的第一桶金，可以大幅加速小孩的財富累積，遠比到退休年紀才拿到遺產，更讓人開心且有效率。
每個人在不同年紀有不同的追求目標，背包客旅遊，住青年旅館，打工賺下一趟旅費，搶時間買廉航機票，認識世界不同的人，玩高空跳傘、對20多歲的人會是值得一輩子回憶的行程。
但30歲的人，剛有經濟基礎，或剛結婚生小孩，會避開高風險的玩樂，比較會專注在創造與小孩相處的記憶點。
40歲以上的人經濟能力更佳，傾向於住五星級飯店或到訪有獨有景觀的景點，收集米其林餐廳…等。
50歲的人收入更好，但體力精神已漸退步，刺激的活動、登高山潛水的吸引力下降，自助旅行不一定是首選，跟團旅行比例漸增。
以上不是在說幾歲一定會喜歡什麼型式的旅行或玩樂，而是年齡、體力、有無小孩、健康、財富，都會影響到你喜歡的旅行方式。
30歲開法拉利是人生得意，70歲開藍寶堅尼，低底盤只是造成腰痠背痛。
20多歲喜歡吃到飽的Buffet餐廳，30歲追求高級牛排海鮮，40歲以上追求fine dining，50歲以上因為肥胖疾病因素回頭吃健康食物，60歲以上因牙齒還要挑食物大小硬度，生了較嚴重的病，放了鼻胃管從此只能亞培、補體素、葡勝納…都不好喝的挑一種。
小孩成長得很快，嗷嗷待哺光睡著就很可愛的時候、玩耍撒嬌的年紀，很快就過去了。要是因為工作忙碌，錯過了他們依賴爸媽、喜歡擁抱親吻、願意分享學校見聞的年紀，就沒有了。
運動與休閒活動也是，年輕時最能夠享受籃球得分的樂趣，中年時打籃球一是衝勁不在，容易受傷且受傷後的恢復期變長，所以要把握體力顛峰的時期。
40歲前沒有維持運動習慣，未來想完成馬拉松或鐵人三項難度大增。有人77歲可以完成鐵人三項113公里，但同樣年紀也有人已離不開拐杖與輪椅。潛水與滑雪也是，若年輕的時候沒有體驗樂趣，那年老時就不會玩了，人生就此少了特定年紀才能享受的休閒活動。
千萬別只努力工作，想著退休再來玩樂；建議邊工作邊玩樂，在適合的年紀體驗美好的人生。
看完這本書，我會想著幾件事
- 趁年輕時做些中年或老年不會做的事情。
- 存些錢，在小孩約30歲時給予。
- 認真陪伴小孩、假日的玩樂、一起打電動，一起旅行，小孩成長不等人，我也不考慮小孩記不記得，我只想記憶曾與小孩創造的美好回憶。
- 亂想亂寫10分鐘的方式，寫下想做的事情，不要考慮金錢、時間、體力、年紀、小孩能不能跟…就是直接寫下想做想玩想體驗的活動：騎車環島、出國跑馬拉松、去南非動物園、郵輪出遊、玩跑酷、醫師志工、每個月找一位朋友喝咖啡聊聊天、游向龜山島、部落格每年30篇文章、玩帆船、自由潛水、出國深潛、馬丘比丘、復活島石像、冰島旅行、住海浪會打到窗戶的海邊旅館、滑雪三次、高空跳傘、杜拜跨年…米其林餐廳、歐洲自助3個月、紐西蘭旅行2個月…
- 把想做的事分類到最適合體驗與最能實現的年紀，再來想是否能實現與計畫。
- 寫完這段，發現人會變得更有力量、更有想法，更能專注在想做的事情。
- 健康與體力是享受美好人生體驗的的基礎，維持有氧與肌力訓練，少吃不健康的食物、足夠的睡眠。
2025-01-20
大人的世界 只篩選 不教育
是2024年我最深刻的一段話
以前在醫院實習的時候，有某位G小姐，大小姐脾氣，好的時候對大家笑咪咪，不好的時候指著你罵人，說你針對她，很常被罵的一頭霧水後，才搞懂她的起火點是什麼，然後覺得莫名奇妙。
曾有護理師被罵哭，但後來理清脈絡後，發現是G小姐自己的問題，根本做賊的喊捉賊。
G小姐照顧病人也不認真，問他為什麼開這顆藥，排這個檢查，支支吾吾地講不出來，偶有值班時被call病人發燒了，翻了病歷發現下午3點已有發燒過，但醫囑只有一顆普拿疼。 值班的人只好摸摸鼻子做了整套fever survey，等檢驗結果出來再開抗生素。也有主治醫師查房時，會跳過G小姐把醫囑交付給實習醫師，或乾脆查房時主治醫師坐在電腦前自己開醫囑。
這種人最後在醫院就變成雞肋，沒什麼功能，但勉強能值班，分擔報論文的次數，然後大家就輕鬆地吃早餐，邊聽長官電他，或聽她跟主治吵架，沒錯，他就是連主任也敢對著幹。連主任給的建議都能說是主任針對他！！(暈)
久了之後，輪到她進檢查室，基本上也不讓她第一線檢查，連報告也是主治自己完成，不讓她經手。她問的問題，就簡單回個模擬兩可的答案，請他回去翻書找論文。在這樣子訓練的狀況下，能紮實就奇怪了。
我們確定這個人能力不足且難以相處，於是冷處理，不再有人認真教她做檢查或帶超音波導引注射。G當CR的看的會診單，主治醫師也不會與她討論，治療師覺得治療醫囑有問題，會直接問其他的住院醫師或主治醫師，不會去詢問這位總醫師。
她多留一年，科內就多痛苦一年，忍受讓人不安不知觸發點的地雷，忍受發出沒有參考價值的會診回覆，忍受她顧住院病人時，值班的R要在小夜班order renew，而且還是護理師看那些互相衝突的醫令，拜託值班的住院醫師做的。忍受連PGY水準都不到的論文報告。所以時間到了，就Let it go
因為總總原因，最終也沒有讓他離職，但也永遠沒有人會試著去教他醫學知識或治療經驗了。大人的世界，只篩選，不教育。曾有人希望讓她離開，但更上面的人說得饒人處且饒人，於是她就待到了受訓期滿，接下來唯一能阻止她拿到復健科專科執照的，只有專科醫師考試了。
在實習醫師的這個層級，也有不少案例，半夜call不來的，尿管鼻胃管常出包的，病歷記錄敷衍了事；不過在醫院，把這種人當掉，主任是要寫報告的，而且下一輪，他還是得回科內再訓練，讓科內同事煎熬。於是潛規則，這種學生會在及格邊緣過關，希望他不要再回來破壞科內氣氛。
拿及格分過關的，不表示你達到了本科的及格標準，而是你不及格，但我們不要你再回來覆訓。
大人的世界 只篩選 不教育
2024-12-22
2024年臺北馬拉松前一百名穿什麼鞋？為什麼超級跑鞋有幫助？
2024年台北馬拉松前一百名跑者穿的鞋及型號如下：
後面也簡介超級跑鞋的結構設計及對跑者的運動生理影響
- Adidas：36雙，ADIZERO ADIOS PRO 3&4
- Nike：26雙，AlphaFly & VaporFly
- ASICS：11雙，METASPEED，今年冠軍Brimin KIPKORIR 穿著 METASPEED PARIS
- Mizuno：5雙，REBELLION PRO
- Brooks： 4雙，HYPERION ELITE 4 PB
- New Balance：3雙，SuperComp Elite V4
- On：3雙，Cloudboom Strike
- Hoka：2雙，Rocket X2
- ANTA：2位，C10 PRO
- Under Armour：1位，Velociti Elite 2
- Puma：1位，Deviate Nitro Elite 3
- Saucony：1位，Endorphin Elite
超級跑鞋的結構設計？
- 輕量化設計：鞋子重量要輕，才跑得快
- 碳纖維板技術：透過增加鞋子的剛性及蹺蹺板效應(teeter-totter effect)，提升推進力，增加跑步經濟性，如下圖：
蹺蹺板效應(teeter-totter effect) - 增厚的高回彈性中底：觸地時有效吸收地面衝擊，並將吸收之能量於推進時回饋給跑者，但有專家認為回彈能量的時機過早，並非超級跑鞋改善成績的主要原因。
- 優化的抓地力
穿超級跑鞋與一般跑鞋有何運動生理差異？
- 能提昇跑步經濟性約2.7-4.2%，定義上是指同樣的跑步速度下，氧氣消耗減少2.7-4.2%，即比較節省能量消耗
- 降低約 5% 的自覺運動強度
- 使心率下降約 2%
- 超級跑鞋還降低了脛骨的負擔12%，或許可以降低小腿受傷的風險，但這只是推論，並非真運動傷害的統計結果；也另有少數個案報告指出超級跑鞋可能增加疲勞性骨折的風險。
資料來源
- 前一百名穿甚麼鞋？2024年臺北馬拉松跑鞋大數據
- Burns, Geoffrey T and Dustin P Joubert. “Running Shoes of the Postmodern Footwear Era: A Narrative Overview of Advanced Footwear Technology.” International journal of sports physiology and performance (2024): 1-12 .
- Werkhausen, Amelie et al. “Technologically advanced running shoes reduce oxygen cost and cumulative tibial loading per kilometer in recreational female and male runners.” Scientific reports vol. 14,1 11903. 24 May. 2024, doi:10.1038/s41598-024-62263-0